Constipación e incontinencia.
Cómo se sigue construyendo un problema en el año 2010Dr. Sandro Walter Miculan
Médico del Servicio de Gastroenterología del Hospital Superiora Sor María Ludovica a cargo de los estudios de Motilidad.
Con mucha frecuencia, los pediatras olvidamos que la constipación es un problema sumamente común en los niños, en el hombre y en los animales malcriados por éste. Un 3 % de la consulta pediátrica es referido como desordenes percibidos de la defecación.
Tener deposiciones normales ha sido siempre señal de buena salud.
Pero qué es lo normal? Depende de la frecuencia, consistencia y tamaño de las deposiciones.
En el lactante alimentado a pecho es muy variable, desde 1 a 9 deposiciones diarias (promedio 4) a una frecuencia semanal. A los 2 años, 2 deposiciones.
A los 4 años 1 deposición diaria. En mayores varían desde 3 veces por día a 3 veces por semana.
Para que haya una defecación normal será necesario el cumplimiento de una serie de hechos:
A - Un sustrato adecuado a partir de la ingesta: si no come o come una dieta inadecuada, fallará el primer paso ya que el peso de la materia fecal depende entre otros factores de la ingesta.
B- Un tubo digestivo íntegro y permeable, con correcta función de las conexiones neuromusculares.
C- Evacuación cómoda y satisfactoria: no es lo mismo evacuar en un baño limpio que en un pozo de un sitio oscuro y maloliente afuera de la casa.
Un punto importante a considerar es el control de esfínteres. Para lograrlo es indispensable el cumplimiento de una serie de pasos por el niño:
Que perciba que se ha “ensuciado” y lo transmita, que posteriormente perciba y transmita en el momento previo, pero sin ser capaz aun de retener. Y que por último retenga y decida la expulsión que le da placer, pueda interrumpir y recomenzar. Esto último ocurre alrededor de los 2 años y medio, cuando el niño se moviliza por sus propios medios, superada la etapa oral donde el niño es el demandante, al inicio de la etapa anal, donde la madre es la que demanda. Cuando no se cumplen estos pasos, por influencia de lo que aprendió la madre según su propia cultura y no del paciente mismo, puede iniciarse un ciclo vicioso de negación de expulsión, heces duras, grandes, con dificultad para eliminarse, dolor, displacer y retención. Así se llega a la constipación que pasa a ser un problema crónico y cultural.
Debemos conocer de lo que hablamos para saberlo tratar:
En el año 2004 el Consenso de Paris definió como
Constipación crónica:La ocurrencia de dos o más de las siguientes características durante las últimas 8 semanas:
• Frecuencia de movimientos intestinales menos de tres por semana.
• Más de un episodio de incontinencia fecal por semana.
• Heces grandes en el recto o palpables al examen del abdomen.
• Eliminación de heces tan grandes que obstruyen el inodoro.
• Posturas retentivas y conductas retencionistas.
• Defecación dolorosa.
Frecuentemente asociada a la constipación encontramos perdida de materia fecal en la ropa interior: es la Incontinencia fecal: eliminación de heces en un lugar inapropiado. Puede ser el resultado de:
1- Incontinencia fecal orgánica
2- Incontinencia fecal funcional:
a- Incontinencia fecal no retentiva
b- Incontinencia fecal asociada a constipación
Incontinencia fecal crónica: síntomas presentes por al menos 8 semanas.
Incontinencia fecal no retentiva:
Eliminación de heces en un lugar inapropiado por un niño con una edad mental de
4 años o más, sin evidencias de constipación por la historia y/o examen físico.
Impactación fecal:Constipación severa con masa fecal grande en el recto o el abdomen, la cual es imposible de ser eliminada a demanda.
No utilizamos más los términos Encopresis, Soiling, o Anismo.
Es de hacer notar que la definición toma como limite los 4 años de edad mental. En nuestro medio, las exigencias del sistema educativo preescolar hacen que las madres inicien un entrenamiento temprano, compulsivo, aprovechando las estaciones cálidas, lo que puede ser muchas veces el disparador de este problema.
Dentro de las causas etiológicas debemos saber que el 95% de los casos son “culturales” o ambientales, siendo el gran responsable el hábito alimentario, aunque también influyen en menor medida factores constitucionales, hereditarios y psicológicos. Por lo tanto una minoría de los pacientes tienen una causa orgánica, siendo la fisura anal, las malformaciones anorectales y la enfermedad de Hirschsprung las causas mas frecuentes.
Podemos llegar a un correcto diagnóstico:
A- Con una completa anamnesis que incluya lo cultural y ambiental familiar, y haga hincapié en la historia del hábito defecatorio desde el nacimiento (meconio), las características del mismo al tiempo de incorporación de los alimentos y el actual. Técnicas educativas de esfínteres (edad de retiro voluntario o compulsivo de pañales). Tratamientos anteriores y tiempo de padecimiento. Frecuencia de consumo de diversos grupos de alimentos.
B- Con un examen físico cuidadoso y realizando exámenes complementarios cuando se sospeche causa orgánica.
En el Servicio de Gastroenterología del Hospital Sor María Ludovica utilizamos una hoja guía con aproximadamente 50 ítems seleccionados que nos dan además una orientación dietética y cultural del problema.
Creo conveniente además incorporar el uso de la Escala de Bristol, una guía útil para unificar y saber de que tipo de heces hablamos:
Tipo 1: Bolas duras separadas, como nueces. (difíciles de pasar)
Tipo 2: De la forma de una salchicha, pero con bultos
Tipo 3: Como una salchicha, pero con grietas en la superficie
Tipo 4: Como una salchicha o una serpiente, lisa y blanda
Tipo 5: Bolas blandas con bordes bien definidos (pasadas fácilmente)
Tipo 6: Bolas esponjosas con bordes indefinidos, heces pastosas
Tipo 7: Aguada, sin trozos sólidos. Totalmente líquido
Cuando solicitar una Rx de abdomen simple de pie con inclusión de sínfisis pubiana?
Ante dudas en el examen físico, obesidad extrema. Rechazo del tacto rectal. Ampolla rectal vacía. Valoración de tratamiento en historia incierta.
Al alta si estuvo internado para desimpactar, para confirmar su limpieza completa.
Cuando solicitar una Rx. de abdomen con contraste rectocolónica?
Útil para evaluar ángulo recto anal. Búsqueda de zona de transición entre segmento agangliónico y el normal. Y de estenosis postoperatoria en Enfermedad Inflamatoria intestinal.
Otros estudios son la manometría, útil para orientación en el Hirschsprung y en reentrenamiento con técnicas de retroalimentación (biofeedback)
La presencia de las siguientes “Banderas rojas”, nos alertan la posibilidad de un proceso más severo que debemos investigar cuidadosamente, solicitando otros estudios:
Retardo pondoestatural, Vómitos, Distensión abdominal persistente, Dolor abdominal severo.
Antes de pasar a la terapéutica, creo conveniente recordar la asociación de la incontinencia fecal con la enuresis: la inestabilidad vesical diurna se corrige en un 100% tratando la constipación. Las infecciones urinarias recurrentes muchas veces desaparecen ante un tratamiento adecuado de la constipación. Por lo tanto es recomendable no tratar cada sistema individualmente o minimizar o trivializar las quejas gastrointestinales.
Cuál es el Manejo terapéutico de la constipación “Cultural o ambiental”?
Si hay lesión anal: dermatitis, fisuras, criptitis, celulitis perianal: tratarlas para evitar el ciclo dolor – retención - dolor.
Siempre iniciamos la educación conjunta de los padres y del paciente junto con medidas dietéticas, que siguen la Fórmula 4C – 4A - 5F:
Las 4 comidas diarias (4 Comidas), sin colaciones intermedias (4 Ayunos), con fibra en la dieta, firmeza en la aplicación, fe y fuerza para evacuar y aFecto para lograr los objetivos propuestos por todos (5F).
Es muy importante dedicarle tiempo a la consulta ya que de esto también depende la adhesión y el éxito del tratamiento.
Con respecto a la dieta indicada es fundamental especificar el tipo de alimentos y orientar sobre la preparación de los mismos: fomentamos la ingesta de panes integrales, verduras y frutas de estación, legumbres y granos acompañados de carnes y huevo y abundante ingesta de agua.
La ingesta de lácteos y derivados debe ser reducida a lo indispensable, desaconsejando el uso abusivo de quesos modificados o Yogures con fibras.
No olvidarse de un seguimiento cuidadoso y persistente y que se requiere al menos 6 a 12 meses para asegurar un resultado exitoso.
En pacientes alimentados a pecho que presenten deposiciones duras, fomentar el consumo de frutas y verduras en la madre, y de ser necesario utilizar lactulosa. En aquellos que reciben biberones, se puede utilizar en los mismos la asociación azúcar bifidogénico con lactulosa. El uso de supositorios (glicerina u otros) no es aconsejado.
En el caso de Megarrecto e incontinencias es necesario el cumplimiento de 3 fases:
Fase I: Desimpactación (3 a 5 días) enemas o polietilenglicol 3350 sin electrolitos.
Fase II: Mantenimiento (6 a 12 meses) Lactulosa, Bifidosa, OHMg , Psillium: solo si es necesario.
Fase III: Destete progresivo.
Seguimiento cuidadoso y persistente
Fase I: Limpieza/desimpactación (3-5 días) (elegir uno de los siguientes métodos)
A- Limpieza oral (preferible) para los pacientes mayores de 4 años
- Polietilenglicol 3350: 0,25-1,5 g / kg / día en dosis divididas dos veces al día (para desimpactación, 1-1,5 g / kg / día durante 3 días)
- Hidróxido de magnesio 60 ml cada 12 horas por 3 dosis
- Polietilenglicol : 17 g (un sobre) ó 1 cucharada llena en un vaso con 240 ml de agua en la mañana e hidróxido de magnesio, 3 cucharadas a la noche.
B- Enemas
Preferimos el uso de Solución salina normal (añadir 10 gr.de sal de mesa a 1 litro de agua de la canilla)
0-6 meses 120-150 ml
6-18 meses 150-250 ml
18 meses-5 años 300 ml
5-18 años 480-720 ml
El líquido del enema debe estar a la temperatura corporal y debe administrarse lentamente (más de 5 minutos) para evitar cólicos y fenómenos vagales (náuseas, palidez, vómitos). Podemos también utilizar una parte de esta solución y media de aceite o vaselina a retener 15 minutos. Se pueden repetir cada 12 o 24 horas. Se puede administrar mediante pera de goma o sonda Foley o similar.
También se pueden utilizar microenemas de solución hipertónica de Fosfato siendo estos más costosos e irritantes.
No usamos: Enemas de leche y melaza, de jabón, etc.
C -Lavado nasogástrico: método de desimpactación, de uso hospitalario.
Solución electrolítica de PEG por SNG 25 - 40 ml / kg / h
Fase II: Mantenimiento (6-12 meses)
1-Laxantes orales
- Polietilenglicol 17 g (1 cucharada) en 240 ml de agua
- Lactulosa 1-2 ml / kg / día. 1 o dos dosis diarias
- Hidróxido de magnesio 1-3 ml / kg / día o dos dosis diaria
2-Dieta rica en fibra
3-Aumento de la ingesta de líquidos (necesidad de líquido de mantenimiento calculado por peso del niño)
4-Educación: Mediante la misma establecer un horario de ir al baño a diario 20 minutos después de las comidas aprovechando el reflejo gastrocólico. Evitar castigos o la vergüenza. Fomentar el ejercicio regular, desalentando el sedentarismo.
Fase III: Destete
1-Disminución gradual de los laxantes
2-Continuar dieta alta en fibras, ingesta adecuada de líquidos, y modificación de la conductas.
Consulta con salud mental, cuándo?:
Sólo ante trastornos psicoemocionales o sospecha de los mismos o tras fracaso de la terapéutica de la constipación asociada a Incontinencia fecal.
Resumiendo, como podemos constipar a un niño?
No dándole una alimentación completa, armónica y con fibra.
Estimulándolo a consumir alimentos de acuerdo a las modas o publicidades televisivas.
Intentando crear un hábito diario precoz “voluntario” para algo que es “involuntario”.
Intentando estimular o regular según las estaciones la maduración de esfínteres que maduran solos y a su debido tiempo.
Creyendo y haciéndole creer que solo jugando con plastilinas o visitando a un psicólogo, hará caca maleable en el lugar adecuado. Y que con calendarios, premios y chantajes, se puede solucionar su problema.
Dr. Sandro Walter Miculan
