Tratamiento de la crisis asmática:
Cuando se nos presenta en guardia un paciente que concurre a la consulta por dificultad respiratoria, su abordaje será según su severidad mediante la asistencia inmediata, o si la condición clínica lo permite, hacer un breve interrogatorio sobre sus antecedentes patológicos previos, pudiendo realizar así una elección terapéutica más apropiada debido a que los signos y síntomas de presentación pueden y suelen ser compartidos por varias entidades clínicas de afección respiratoria.
Cuando se nos presenta en guardia un paciente que concurre a la consulta por dificultad respiratoria, su abordaje será según su severidad mediante la asistencia inmediata, o si la condición clínica lo permite, hacer un breve interrogatorio sobre sus antecedentes patológicos previos, pudiendo realizar así una elección terapéutica más apropiada debido a que los signos y síntomas de presentación pueden y suelen ser compartidos por varias entidades clínicas de afección respiratoria.
Las consultas de causa respiratoria por guardia son en general las predominantes, con picos de demanda según la época del año. La prevalencia mundial en aumento del asma bronquial la transforma en que sea probablemente, la consulta más frecuente de las guardias.
El estrechamiento de vía aérea se produce por:
1) Contracción del músculo liso bronquial
2) Inflamación y edema de la mucosa, con aumento de las secreciones.
A mediada que más se reduce el radio del calibre de la vía aérea, mayor será la resistencia a vencer por el paso del aire.
La intensidad del episodio puede ser leve, moderado o severo, pudiendo hacer un intento de estandarización basado en diferentes parámetros:
A esto debe agregarse el “nuevo” signo vital que es la oximetría de pulso, debiendo administrarse oxígeno con valores inferiores a 92%, o incluso con valores aun superiores si la disnea es importante o el niño se encuentra taquicádico.
Otra forma sencilla de mejorar la valoración del paciente por guardia y si el niño supera los seis años es realizar una medición de flujo espiratorio pico (FEP), debiendo tomarse el mejor de tres registros de una espiración corta y potente; si el niño no tiene uso previo de este dispositivo para el control de su asma, su valor se debe comparar con una tabla de referencia y definir su grado de obstrucción en:
Leve: FEP > 70%
Moderado: FEP 50 - 70%
Severo: FEP < 50% (según los valores teóricos: ver valores según tabla)
La exacerbación Asmática es Grave, si:
FEP < 50% del teórico o < 150 l/m Insuficiencia respiratoria manifestada por PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg
Signos de Riesgo Vital Inminente:
. Disminución de nivel de conciencia
. Cianosis
. Bradicardia
. Hipotensión
. Imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea
. Silencio auscultatorio
El tratamiento de la crisis asmática se basa en tres pilares:
Oxígeno
BD β2 agonistas (Salbutamol)
Corticosteroides sistémicos
A estos tres elementos terapéuticos puede agregarse los broncodilatadores anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio.
Otros tratamientos de relativa utilidad que se mencionan, pueden incluir a: Sulfato de Magnesio, Adrenalina, Aminofilina, Antibióticos, Antileucotrienos.
La AVM (asistencia ventilatoria mecánica) debe indicarse ante situación de CRIA (claudicación respiratoria inminente aguda), paro cardio-respiratorio o gasométrico: hipoxemia y/o hipercapnea severas.
Oxigenoterapia
Es la primera medida terapéutica para ofrecer ante una dificultad respiratoria importante.
Indicaciones: respiración paradojal, tiraje universal, cabeceo, taquicardia, cianosis y si podemos hacer una oximetría de pulso con SatO2 < a 91 - 92%.
Con Fi O2 0.4 -1, Flujo: 6-8 l/min, teniendo por objetivo, mantener una saturación de entre 96 a 98%. Recordar que no es necesario mantener saturaciones del 100%.
De acuerdo a las necesidades y aceptación de cada paciente, puede administrarse mediante: Cánula nasal, Máscara convencional o
Máscara con reservorio.
Otra forma sencilla de mejorar la valoración del paciente por guardia y si el niño supera los seis años es realizar una medición de flujo espiratorio pico (FEP), debiendo tomarse el mejor de tres registros de una espiración corta y potente; si el niño no tiene uso previo de este dispositivo para el control de su asma, su valor se debe comparar con una tabla de referencia y definir su grado de obstrucción en:
Leve: FEP > 70%
Moderado: FEP 50 - 70%
Severo: FEP < 50% (según los valores teóricos: ver valores según tabla)
La exacerbación Asmática es Grave, si:
FEP < 50% del teórico o < 150 l/m Insuficiencia respiratoria manifestada por PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg
Signos de Riesgo Vital Inminente:
. Disminución de nivel de conciencia
. Cianosis
. Bradicardia
. Hipotensión
. Imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea
. Silencio auscultatorio
El tratamiento de la crisis asmática se basa en tres pilares:
Oxígeno
BD β2 agonistas (Salbutamol)
Corticosteroides sistémicos
A estos tres elementos terapéuticos puede agregarse los broncodilatadores anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio.
Otros tratamientos de relativa utilidad que se mencionan, pueden incluir a: Sulfato de Magnesio, Adrenalina, Aminofilina, Antibióticos, Antileucotrienos.
La AVM (asistencia ventilatoria mecánica) debe indicarse ante situación de CRIA (claudicación respiratoria inminente aguda), paro cardio-respiratorio o gasométrico: hipoxemia y/o hipercapnea severas.
Oxigenoterapia
Es la primera medida terapéutica para ofrecer ante una dificultad respiratoria importante.
Indicaciones: respiración paradojal, tiraje universal, cabeceo, taquicardia, cianosis y si podemos hacer una oximetría de pulso con SatO2 < a 91 - 92%.
Con Fi O2 0.4 -1, Flujo: 6-8 l/min, teniendo por objetivo, mantener una saturación de entre 96 a 98%. Recordar que no es necesario mantener saturaciones del 100%.
De acuerdo a las necesidades y aceptación de cada paciente, puede administrarse mediante: Cánula nasal, Máscara convencional o
Máscara con reservorio.
Los Broncodilatadores β2 agonistas constituyen el tratamiento de primera elección, por vía inhalatoria, debiendo administrarse en forma continua o a intervalos de una, dos, tres o cuatro horas dependiendo de la severidad de la crisis asmática. Si bien hay trabajos que equiparan la efectividad de la nebulización con aerosoles presurizados (MDI), cuando un paciente requiere oxígeno NO debe administrarse en forma de MDI.
Se recomienda la dosis de 0.15 mg/kg que equivale a 0.6 gota/kg (el 60% de su peso referido a gotas), habitualmente de 2.5 mg (10 gotas) a 5 mg (20 gotas) como dosis tope en nebulización cada 20’, tres veces, o continuo con O2 6 l/min.
Mediante MDI a través de un espaciador valvulado: 4 – 8 puff cada 20 minutos,
El salbutamol es una medicación muy segura; sus principales efectos adversos
son: taquicardia, temblores, ansiedad e incluso hipokalemia.
Broncodilatadores Anticolinérgicos:
Indicaciones: asma severo y moderado
Reduce 30% tasa de internación (Asma Severo). Mejor respuesta en niños que en adultos. Puede administrarse por medio de nebulizaciones (250 a 500 µg cada 20 minutos o continuo, o mediante MDI: 4 - 8 puff cada 20’ tres veces.
Corticoides sistémicos:
Se deben administrar en forma precoz y oral (si el paciente tiene buena tolerancia): Prednisona: niños: 1 mg/kg y en adultos: 50 mg., que si bien tiene un sabor más desagradable tiene la gran ventaja de tener una vida media más corta (que la betametasona), teniendo menos posibilidades de inhibir el eje HAC. Los corticoides sistémicos deben administrarse por vía parenteral en caso de disnea importante que impida o dificulte la deglución, presencia de vómitos, requerimiento de ARM. Se prefiere utilizar en estos casos hidrocortisona a dosis de 5 mg/kg/ dosis, cada seis horas.
Sulfato de Magnesio (SO3Mg): de utilización menos difundida que la ya casi no utilizada aminofilina (por sus frecuentes efectos adversos con predominio en sistema nervioso central, digestivo y cardíaco debido a la proximidad entre su rango terapéutico y rango de toxicidad), el SO3Mg - si bien las menciones bibliográficas están divididas a favor y en contra -, puede utilizarse en Asma Severo, con FEP: <50% en niños y <30% en adultos, cuando hay respuesta inadecuada o insuficiente a los broncodilatadores antes mencionados. El mecanismo de acción propuesta para el SO3Mg es estabilizar la membrana de los mastocitos (menor liberación de histamina), estabilizarla la membrana presináptica (menos liberación de acetilcolina) y antagonizar el calcio (importante para la contracción muscular lisa).
La dosis recomendad en Adultos: 2 gramos y en Niños: 50-100 mg/kg dosis (máx. 2 gramos), en infusión rápida de treinta minutos.
Solo para mencionar también hay trabajos que mencionan el uso de
Esteroides inhalados en altas dosis, Epinefrina (IM). Broncodilatadores de acción prolongada (LABA), incluso SO3Mg nebulizado.
Los antibióticos solo deben utilizarse en la crisis asmáticas ante una alta sospecha de infección asociada (canalicular como la bronquitis aguda, bronquiectasias) o neumonía (condensación lobar o segmentaria que no sea atelectasia).
AVM: la asistencia ventilatoria mecánica por lo difícil que resulta ventilar a estos pacientes, se reserva a CRIA; broncoespasmo refractario, deterioro progresivo, severa hipoxemia, somnolencia. Entre las complicaciones de la AVM, pueden mencionarse: Neumotórax, arritmias cardíacas - potenciada por hipoxemia, hipotensión por reducción del retorno venoso por hiperinsuflación pulmonar, que puede ser potenciado por el hipoaporte hídrico del paciente en sus horas previas a la asistencia médica.
Los Anestésicos inhalados (halotano, enfluorano, isofluorano, éter) se mencionan en la bibliografía por sus efectos broncodilatadores.
Los pacientes asmáticos que se encuentran en riesgo de desestabilización y recaída, son:
Asma aguda o internación en 12 meses previos
Uso reciente de corticoides sistémicos
Uso de tratamientos combinados para el asma
Dosis máximas de medicaciones de asma
Ataque previo severo o casi fatal
Problemas psicológicos
No cumplidor con su tratamiento de base
Exposición continua a gatilladores ambientales.
Los pacientes que reúnan estas características deber ser supervisados terapéuticamente por especialistas neumonólogos.
Se recomienda la dosis de 0.15 mg/kg que equivale a 0.6 gota/kg (el 60% de su peso referido a gotas), habitualmente de 2.5 mg (10 gotas) a 5 mg (20 gotas) como dosis tope en nebulización cada 20’, tres veces, o continuo con O2 6 l/min.
Mediante MDI a través de un espaciador valvulado: 4 – 8 puff cada 20 minutos,
El salbutamol es una medicación muy segura; sus principales efectos adversos
son: taquicardia, temblores, ansiedad e incluso hipokalemia.
Broncodilatadores Anticolinérgicos:
Indicaciones: asma severo y moderado
Reduce 30% tasa de internación (Asma Severo). Mejor respuesta en niños que en adultos. Puede administrarse por medio de nebulizaciones (250 a 500 µg cada 20 minutos o continuo, o mediante MDI: 4 - 8 puff cada 20’ tres veces.
Corticoides sistémicos:
Se deben administrar en forma precoz y oral (si el paciente tiene buena tolerancia): Prednisona: niños: 1 mg/kg y en adultos: 50 mg., que si bien tiene un sabor más desagradable tiene la gran ventaja de tener una vida media más corta (que la betametasona), teniendo menos posibilidades de inhibir el eje HAC. Los corticoides sistémicos deben administrarse por vía parenteral en caso de disnea importante que impida o dificulte la deglución, presencia de vómitos, requerimiento de ARM. Se prefiere utilizar en estos casos hidrocortisona a dosis de 5 mg/kg/ dosis, cada seis horas.
Sulfato de Magnesio (SO3Mg): de utilización menos difundida que la ya casi no utilizada aminofilina (por sus frecuentes efectos adversos con predominio en sistema nervioso central, digestivo y cardíaco debido a la proximidad entre su rango terapéutico y rango de toxicidad), el SO3Mg - si bien las menciones bibliográficas están divididas a favor y en contra -, puede utilizarse en Asma Severo, con FEP: <50% en niños y <30% en adultos, cuando hay respuesta inadecuada o insuficiente a los broncodilatadores antes mencionados. El mecanismo de acción propuesta para el SO3Mg es estabilizar la membrana de los mastocitos (menor liberación de histamina), estabilizarla la membrana presináptica (menos liberación de acetilcolina) y antagonizar el calcio (importante para la contracción muscular lisa).
La dosis recomendad en Adultos: 2 gramos y en Niños: 50-100 mg/kg dosis (máx. 2 gramos), en infusión rápida de treinta minutos.
Solo para mencionar también hay trabajos que mencionan el uso de
Esteroides inhalados en altas dosis, Epinefrina (IM). Broncodilatadores de acción prolongada (LABA), incluso SO3Mg nebulizado.
Los antibióticos solo deben utilizarse en la crisis asmáticas ante una alta sospecha de infección asociada (canalicular como la bronquitis aguda, bronquiectasias) o neumonía (condensación lobar o segmentaria que no sea atelectasia).
AVM: la asistencia ventilatoria mecánica por lo difícil que resulta ventilar a estos pacientes, se reserva a CRIA; broncoespasmo refractario, deterioro progresivo, severa hipoxemia, somnolencia. Entre las complicaciones de la AVM, pueden mencionarse: Neumotórax, arritmias cardíacas - potenciada por hipoxemia, hipotensión por reducción del retorno venoso por hiperinsuflación pulmonar, que puede ser potenciado por el hipoaporte hídrico del paciente en sus horas previas a la asistencia médica.
Los Anestésicos inhalados (halotano, enfluorano, isofluorano, éter) se mencionan en la bibliografía por sus efectos broncodilatadores.
Los pacientes asmáticos que se encuentran en riesgo de desestabilización y recaída, son:
Asma aguda o internación en 12 meses previos
Uso reciente de corticoides sistémicos
Uso de tratamientos combinados para el asma
Dosis máximas de medicaciones de asma
Ataque previo severo o casi fatal
Problemas psicológicos
No cumplidor con su tratamiento de base
Exposición continua a gatilladores ambientales.
Los pacientes que reúnan estas características deber ser supervisados terapéuticamente por especialistas neumonólogos.
Dr. Hector Cherry
Neumonólogo Infantil
hectorcherry@hotmail.com
Médico del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires
Hospital Italiano de La Plata
Nueva Clínica del Niño de La Plata.
Neumonólogo Infantil
hectorcherry@hotmail.com
Médico del Centro Respiratorio del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires
Hospital Italiano de La Plata
Nueva Clínica del Niño de La Plata.
