El curso intensivo "Inmunizaciones: las nuevas vacunas del calendario Nacional" - que organiza el Comité Nacional de Pediatría Ambulatoria y que se realizará el próximo sábado 14 de abril - podrá seguirse por audio y video, a través de una Computadora personal, mediante el sistema de aula virtual Elluminate.
Transcribo al pie - luego del programa del Curso- las instrucciones para conectarse al aula virtual a través del link www.paho.org/virtual/SAP1
Se recomienda que dicha conexión se establezca por lo menos 30 minutos antes del inicio de la sesión (curso).
Mario Elmo
Comité Nacional de Pediatría Ambulatoria.
Curso Intensivo: "Inmunizaciones. Las nuevas vacunas del Calendario Nacional"
(módulo del Curso Regular Temas Frecuentes en la consulta ambulatoria" sábado 14 de abril
Coordinación. Curso Regular: Dr. Mario Elmo
Coordinación del Curso Intensivo y módulo: Dra. Liliana De Cicco
8:30 Hs - Introducción Dra. Liliana De Cicco
9:00 – 10:00 Hs - Coqueluche: vigilancia, recomendaciones. Vacunas: DTPa y antigripal
Dra. Ángela Gentile
10:00 – 11:00 hs – Gestión del Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI). Vigilancia epidemiológica – Eventos supuestamente atribuidos a vacunación e inmunización( ESAVI) Dra. Alejandra Gaiano (MSAL)
11:00 – 11-20 hs – intervalo - café
11:20 – 12:00 hs. - Vacuna Neumococo trecevalente: recomendaciones e impacto esperable Dr.Raúl Ruvinsky
12:00 – 12:40 hs - Vacuna HPV: indicaciones y perspectivas futuras Dr. Alejandro Ellis
12:40 – 13:00 hs - Vacunación del personal de salud Dra. Mirta Magariños
13:00 – 14 :00 Hs – Receso Mediodía
14:00 – 15: 30 hs. – Otras vacunas. Meningococo ACYW135 – Varicela – Rotavirus: indicaciones y oportunidad de incorporación al calendario. Dra. Miriam Bruno
Elluminate. REQUERIMIENTOS TÉCNICOS
Para conectarse deberá contar con los siguientes requerimientos técnicos:
1. PC con acceso a Internet, es indistinto sea por cable o línea telefónica.
2. Audífonos
3. Tener instalado el Programa Windows 98 o edición más reciente y el Programa Java. Este programa (Java) ya viene instalado en la mayoría de las computadoras.
En caso que no estuviera instalado descargarlo e instalarlo (gratuito) desde:
http://java.sun.com/products/javawebstart
A fin de de evitar inconvenientes al momento de la Conferencia, se sugiere conectarse 30 minuntos antes al link.
INSTRUCCIONES PARA PARTICIPANTES
Cuando ingrese a la dirección (link) www.paho.org/virtual/SAP1 , se encontrara con pantalla (session login) en la cual le solicitan su nombre (name) debiendo escribir su apellido o filial a la que pertenece, luego de enter o clickee sobre login in (debajo de name).
ESPERE unos instantes
Aparecerá el logo del programa Java 6, el cual será buscado para corroborar que este cargado en su equipo, si Ud. no lo tiene cargado en su máquina se le preguntara si desea hacerlo. En ese caso instálelo clickeando instalar y siga los pasos que le pregunte la maquina. 2
Aparecerá pantalla con el logo de Elluminate live V10 que se instalará,
ESPERE unos instantes
Aparecerá en la pantalla la interfaz para participantes,
ESPERE unos instantes
El programa se conectará al host (se carga) y aparece la pantalla con el programa ya disponible.
Aparece en la pantalla la sesión de Elluminate ya cargada:
IMPORTANTE:
para poder hablar uno debe oprimir el botón del Mic.
Luego de haber hablado, debe oprimir el botón nuevamente para que los demás participantes puedan hablar ahora. El funcionamiento es símil a lo que sería un “walkie talkie”.
El orden de quien tiene la palabra en cada momento de lo que dure la sesión será dispuesto por el Moderador de la Sesión. La palabra deberá serle solicitada al mismo para que la sesión se desenvuelva de un modo ordenado (hablando de a un orador por vez). Usted podrá pedir la palabra oprimiendo el botón de la mano o escribiendo por la ventana del chat.
Al culminar con la sesión, cierre la pantalla, se le preguntara si quiere abandonar la sesión acepte y aguarde unos instantes. Cierre la pantalla de PAHO y la inicial (donde Ud. puso su nombre).
miércoles, 11 de abril de 2012
martes, 3 de abril de 2012
Inestabilidad vesical, Constipación y Síndrome de eliminación disfuncional (DES). Por el Dr. Tobía González
Inestabilidad vesical, Constipación y Síndrome de eliminación disfuncional (DES)
Sebastian G. Tobia González
Area de Urodinamia y Biofeedback, Servicio de Urología, Htal. de Niños “Sor María Ludovica”, La Plata. Presidente de la Sociedad Bonaerense de Urología.
La vejiga y el “hindgut” (porción posterior del canal alimenticio en el embrión) están estrechamente relacionados desde el punto de vista embriológico, anatómico, fisiológico, y ambos desarrollan funciones de evacuación o eliminación. Es lógico pensar que los disturbios de un sistema puedan afectar al otro, de aquí el término de Síndrome de eliminación disfuncional (DES) acuñado por Koff para incluir la inestabilidad vesical, constipación y micción infrecuente (1).
Es usualmente fácil para el médico pediatra, recabar una historia detallada de los patrones o síntomas de incontinencia de orina, ya que los pacientes y sus padres se presentan con un problema relacionado a la cama y/o ropa mojada.
Podemos determinar si está relacionado con aumento de la frecuencia miccional, urgencia o vaciado infrecuente con o sin rebosamiento, pero es más arduo obtener detalles de la información de la función intestinal. El tópico de la eliminación fecal es considerado como un asunto estrictamente privado. También, el acto de defecación es uno de los primeros eventos en la vida de los niños en el cual la total privacidad está autorizada, posterior al entrenamiento
esfinteriano. No es sorpresivo, entonces, que los padres no estén al tanto de la frecuencia, tamaño, forma y consistencia de la materia fecal de sus niños.
El médico, frecuentemente evita invadir demasiado y el resultado es una inadecuada recolección de información. Las preguntas generalmente provocan vergüenza y todos prefieren sacarse de encima esta situación lo más rápido posible. Después de todo, al niño lo llevaron por un problema urinario, no por un problema intestinal. Frecuentemente se asume que el médico, los padres y el niño están de acuerdo en el término “constipación”, nada más alejado de la verdad. El pediatra debe tomar el tiempo necesario en este punto para no avergonzar al niño y facilitar las respuestas con preguntas cuali y cuantitativas específicas que generen respuestas simples, para esto se han diseñado cuestionarios específicos para obtener una orientación dietética y cultural del problema (2).
Constipación y encopresis
La constipación generalmente se define como la dificultad de emisión de la materia fecal, el dolor asociado a su paso o la presencia de tres o menos deposiciones a la semana (3). En la mayoría de los niños, la retención funcional es el desorden crónico más común de defecación causado por la retención voluntaria de la materia fecal debido al temor de defecación dolorosa. Es la causa más común de consulta en el Servicio de Gastroenterología del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” (20%) y representa el 5% de la consulta de un clínico pediatra (2). Muchos eventos pueden conducir a defecación desagradable, como el control de esfínteres agresivo, por ejemplo, cuando los niños se acercan a la edad de entrenamiento esfinteriano, el impulso gratificante del niño al defecar está en conflicto con las limitaciones que ponen los padres para establecer el control del intestino y un prematuro o excesivo énfasis de los padres en la continencia puede llevar al niño a la decisión de retener la materia fecal (4). Otras causas de retención fecal son los cambios en la rutina o la dieta, una enfermedad intercurrente, o el desplazamiento de la defecación porque el niño está demasiado ocupado o los baños no están disponibles (4,5). Una vez que el niño ha experimentado el paso doloroso de materia fecal, él o ella tratan de evitar el malestar ejerciendo la retención voluntaria. El recto se acomoda al contenido y la urgencia de defecar se desvanece gradualmente. A medida que el ciclo se repite, una mayor cantidad de materia fecal dura se acumula en el recto y pasa con un dolor aún mayor, asustando al niño y empeorando la situación (6,7)
La encopresis o suciedad fecal es generalmente el resultado de pérdidas de materia fecal o desbordamiento de un recto que ha sido distendido por heces retenidas, la suciedad se produce
cuando el niño trata de expulsar el gas o los músculos que se utilizan para
retener se fatigan. Como la encopresis es de tres a seis veces más común en
varones que en mujeres (3), se observó que la posición del niño al orinar puede
contribuir a esta mayor prevalencia (8).
Disfunción miccional
La disfunción miccional se describe como un patrón de evacuación incompleta como consecuencia de una falla de coordinación entre el detrusor y el esfínter externo durante la micción, después de una edad normal de desarrollo de esfínteres. La hiperactividad anormal de la musculatura del piso pélvico durante la micción en lugar de la completa relajación del mismo, resulta en un chorro intermitente, presiones altas intravesicales y residuo postmiccional elevado. Describir en forma separada la hiperactividad vesical y la disfunción miccional es en cierto modo una distinción artificial, ya que las dos condiciones generalmente están combinadas y a veces es difícil separarlas. Por lo tanto la disfunción miccional es comúnmente vista como una respuesta a un estadio terminal de la historia natural de la hiperactividad del detrusor, durante el cual el niño ha desarrollado la habilidad de controlar la incontinencia de orina de urgencia a partir del
reforzamiento de esfínter externo y la musculatura del piso pelviano.
El vaciado vesical incompleto es una característica frecuente de la disfunción miccional. El residuo postmiccional conduce al estasis urinario e infección urinaria, la cual, por su parte, produce cambios inflamatorios en la pared vesical y exacerba la hiperactividad del detrusor (9,10,11). La obstrucción funcional del tracto de salida vesical produce hipertrofia secundaria de las paredes de la vejiga, trabeculaciones y altas presiones intravesicales durante la micción (12).
En un estadio más severo, la disfunción miccional puede desarrollar una evacuación fraccionada, con contracciones del detrusor inefectivas y sin sustento, incremento progresivo de la capacidad vesical, y vaciado incompleto obtenido por esfuerzo abdominal.
Como las maniobras de Valsalva para incrementar la presión abdominal paradójicamente disparan una contracción refleja de la musculatura del piso pelviano, de este modo empeora la obstrucción funcional del tracto de salida vesical. Esta situación puede evaluarse realizado una flujometría con electromiografía perineal, donde se observa un flujo disfuncional con la actividad electromiográfica del piso pelviano al momento de la micción, cuando debería estar relajado.
El estadio de completa descompensación de falla miogénica de la vejiga está representado por el
síndrome de vejiga perezosa, como el resultado de un deterioro gradual de la contractibilidad del detrusor y de la eficiencia de vaciado (13,14). Este síndrome determina una vejiga fofa, vaciado infrecuente, altos volúmenes de residuo post micción con incontinencia de orina por rebosamiento e infección urinaria recurrente (11,12). Los hallazgos típicos urodinámicos incluyen una capacidad vesical aumentada y una vejiga complaciente, con contracciones del detrusor normales, bajas o ausentes (12,15). La etiología de la disfunción miccional todavía no está bien aclarada. En el momento actual, la hiperactividad del detrusor se ve comúnmente como una condición pre existente que puede cambiar dentro de muchos desordenes severos de eliminación. En estas formas leves, la disfunción miccional puede representar un retraso simple de maduración de los mecanismos de coordinación detrusor – esfínter, más allá de la edad normal de control de esfínteres. La disfunción miccional puede también surgir como consecuencia de
alteraciones de conducta, especialmente cuando ocurre alrededor de la edad del control esfinteriano (11). Más importante, el comienzo de disfunción miccional en cualquier niño sin etiología neurológica u obstructiva debe hacer sospechar la posibilidad de abuso sexual (16).
Síndrome de eliminación disfuncional
El concepto de síndrome de DES fue introducido, como se mencionó anteriormente por Koff y col. en 1998, incluyendo como síntomas la micción ineficiente e infrecuente, hiperactividad del detrusor, constipación e infección urinaria recurrente (1). Las disfunciones del tracto urinario bajo en el DES incluyen un heterogéneo grupo de sostenidos patrones miccionales anormales, como vejiga hiperactiva, disfunción miccional, evacuación infrecuente, “vejiga perezosa”, etc. (17)
La asociación de constipación, impactación fecal o encopresis con disfunción del tracto urinario inferior es bien conocida (18). La constipación funcional y la incontinencia fecal no son excepcionales en los niños, con una incidencia reportada de alrededor del 20% en una población no seleccionada de niños en edad escolar (19). La constipación parece jugar un rol mayor en la disfunción del tracto urinario: el recto completamente lleno comprimiendo la pared posterior de la vejiga puede inducir a la inestabilidad del detrusor y desencadena una obstrucción mecánica (13). La retención fecal lentamente comienza y, como el recto sigmoides se acomoda y empieza a dilatarse, su eficiencia contráctil se compromete. La estrecha relación anatómica de la vejiga con el recto y el estacionamiento de materia fecal comprime extrínsecamente a la vejiga, su habilidad para distenderse al máximo de su capacidad comienza a restringirse. Como resultado, las porciones de la pared vesical que están sujetas a una compresión extrínseca, comienza a estirarse en su lado epitelial o mucoso. Los receptores de estiramiento responden generando contracciones no inhibidas con urgencia y/o incontinencia de orina de urgencia. Cuando el paciente comienza con estos síntomas hay que averiguar primero si evacúa correcta y adecuadamente el intestino. De otra manera los síntomas pueden ser atribuidos al desarrollo de una inestabilidad vesical idiopática antes que inestabilidad inducida por la compresión extrínseca. Es importante la diferencia ya que es inapropiado el inicio de tratamiento con anti colinérgicos para controlar la inestabilidad bajo estas circunstancias. Los anticolinérgicos actúan sobre la musculatura del recto y colaboran a la retención fecal o a perpetuar la causa si todavía está presente o no reconocida.
Existe múltiples evidencias que demuestran que la disfunción intestinal se asocia a la presencia de reflujo vesico – ureteral, infección urinaria recurrente, escapes infecciosos, escaras renales y aparición de nuevas escara (8).
Opciones terapéuticas
1. Manejo intestinal
El adecuado manejo de la evacuación intestinal es la piedra angular en el tratamiento de los niños con DES. La constipación puede resolverse con una dieta alta en fibras (fruta fresca, cereales, vegetales), sustancias ablandadoras de heces (lactulosa), laxantes, supositorios o enemas. En niños con mayores problemas de constipación y sin respuesta a la dieta, se puede realizar una primera etapa de limpieza con laxantes, enemas o desimpactación, seguida de una dieta de mantenimiento y sustancias ablandadoras (20)
2. Terapia del piso pélvico y biofeedback urinario
La disfunción miccional puede ser tratada con éxito con terapias conductuales y reentrenamiento del piso pélvico. (21). Monitoreando la actividad muscular perineal a través de electromiografía, se le enseña al niño a controlar voluntariamente los músculos del piso pelviano y a relajar el esfínter durante la micción, a través de un feedback visual o auditivo. Posicionando al niño en el inodoro con las piernas apoyadas, hay que constatar una relajación óptima del piso pélvico. Muchos estudios mostraron excelentes resultados con las técnicas de biofeedback (21,22) y en el Servicio de Urología del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” se comenzó a realizar a partir del 2011 con buenos resultados preliminares, sin poder contar aún con resultados a largo plazo.
3. Farmacoterapia
Anti colinérgicos: La medicación anti colinérgica como la oxibutinina o tolterodina, reduce o suprime las contracciones no inhibidas del detrusor. Estas drogas han sido bien estudiadas en niños con buena tolerancia y eficacia (23,24). Como efectos adversos presentan constipación, boca seca y efectos cutáneos faciales. El cloruro de trospio, es un amonio cuaternario que es usado en adultos desde hace tiempo en casos de vejiga hiperrefléxica o vejiga inestable. El cloruro de trospio tiene menos efectos adversos ya que no atraviesa la barrera hemato-cefálica. Un estudio prospectivo comparativo mostró un 82% de respuesta clínica comparado con placebo, con una mejoría significativa de los parámetros urodinámicos del 74% (25)
Antagonistas alfa adrenérgicos: Los agentes alfa bloqueantes producen una relajación del esfínter y del cuello vesical, contribuyendo a disminuir la resistencia del tracto de salida vesical. El uso de los bloqueantes alfa adrenérgicos no han sido bien documentados en la población pediátrica y todavía se encuentra bajo investigación. Los estudios preliminares del uso de Doxazocina mostraron un efecto positivo en la disminución del residuo post miccional en niños con disfunción miccional (26).
Neuromodulación sacra: La estimulación eléctrica del plexo sacro a partir de S3 con electrodos permanentes o la estimulación transcutánea mostraron cierta eficiencia en modular la inervación vesical y retomar la coordinación de los reflejos sacros normales. En un estudio preliminar, Hoebeke y col reportaron una tasa de respuesta de 28/41 con neuroestimulación sacra transcutánea en hiperactividad del detrusor no neurogénica presente en niños con síndrome de urgencia miccional (27). Más recientemente, la neuroestimulación sacra con un dispositivo implantable mostró ser muy efectiva para la resolución de síntomas en niños con DES (28). Por lo tanto la neuroestimulación sacra representa una alternativa terapéutica en casos severos refractarios, debiendo esperar los resultados de estudios controlados a largo plazo. La tasa de re operación y el balance costo-beneficio son relativamente altos y se desconoce si los resultados inicialmente atractivos disminuyen con el tiempo.
Cateterismo intermitente limpio y otras modalidades terapéuticas: El cateterismo intermitente limpio, que originalmente fue descripto para el manejo de la vejiga neurógena, es obviamente el tratamiento de elección para las vejigas descompensadas con disfunción miccional cuando el residuo postmiccional es sintomático, y en vejigas hiperactivas con pobre “compliance”, conjuntamente con un agente anti colinérgico. El CIL es generalmente bien aceptado en niños.
Se debe realizar cada 4 horas para evitar la excesiva proliferación de bacterias.
Bibliografía
1. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The ralionship among dysfunctional elimination síndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol,
1998; 160(3 Pt 2):1019-22.
2. Cueto Rúa EA, Miculan SW. Constipación y Encopresis. Ludovica Pediátrica. 2008; Vol X – Nº2:71-73.
3. Abi-Hanna, Lake AM. Constipation and encopresis in childhood. Pediatrics in Review, vol. 19, no. 1, pp. 23–31, 1998.
4. Issenman RM, Filmer RB, Gorski PA. A review of bowel and bladder control development in children: how gastrointestinal and urologic conditions relate to problems in toilet training. Pediatrics, vol. 103, no.
6, part 2, pp. 1346–1352, 1999.
5. Solzi G, Di Lorenzo C. Are
constipated children different from constipated adults? Digestive
Diseases, vol. 17, no. 5-6, pp. 308–315, 1999.
6. Loening-Baucke V. Chronic
constipation in children. Gastroenterology,vol. 105, no. 5, pp. 1557–1564, 1993.
7. Loening-Baucke V. Constipation in early
childhood: patient characteristics, treatment, and longterm follow up. Gut, vol. 34, no. 10, pp. 1400–1404, 1993.
8. Halachmi S, Farhat WA. Interactions of Constipation, Dysfunctional Elimination Syndrome, and Vesicoureteral Reflux. Advances in Urology, 2008, pp. 1-3.
9. Koff SA, Lapides J, Piazza DH. Association of urinary tract infection and reflux with uninhibited bladder contractions and voluntary sphinteric obstruction. J Urol 1979;122:373-6
10. Van Gool J, Tanagho EA. External sphinter activity and recurrent urinary tract infection in girls. Urology 1977;10:348-53.
11. Feldman AS, Bauer SB. Diagnosis and management of dysfunctional voiding. Curr Opin Pediatr, 2006;18:139-47.
12. Perez LM, Rushton HG. A pragmatic approach to the evaluation and management of non-neuropathic daytime voiding disorders. In: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE, editors. Pediatric urology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 470-95.
13. Yeung CK. Pathophysiology of bladder dysfunction. In: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE, editors. Pediatric urology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 453-69.
14. Merlini E, Sangiorgio L, Seymandi P. The lazy bladder síndrome: a posible urodynamic evolution in patiens with idiopathic detrusor and pelvic floor overactivity. Pediatr Med Chir, 2004; 26:187-90.
15. Bauer SB, Retik AB, Colodny AH, Hallet M, Khoshbin S, Dyro FM. The unstable bladder in childhood. Urol Clin North Am, 1980; 7:321-36.
16. Ellsworth PI, Merguerian PA, Copening ME. Sexual abuse: another causative factor in dysfunctional voiding. J Urol, 1998;81:461-7.
17. Chen JJ, Mao W, Homayoon K, Steinhardt GF. A multivariate analysis of dysfunctiona elimination síndrome, and its relationships with gender, urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. J Urol, 2004;171:1907-10.
18. Halachmi S, Farhat WA. The impact of constipation on the urinary tract system. Int J Adolesc Med Health, 2008;20:17-22.
19. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child, 2007;92:486-9.
20. Youseff NN, Di Lorenzo V. Chilhood constipation – evaluation and treatment. J Gastroenterol, 2001;33:199-205.
21. De Paepe H, Renson C, Hoebeke P, Raes A, Van Laecke E, Vande Walle J. The role of pelvic-floor therapy in the treatment of lower urinary tract dysfunctions in children. Scand J Urol Nephrol, 2002;36:260-7.
22. Combs AJ, Glassberg AD, Gerdes D, Horowitz M. Biofeedback therapy for children with dysfunctional voiding. Urology, 1998;52:312-5.
23. Youdim K, Kogan BA. Preliminary study of the safety and efficacy of extended-release oxybutynin in children. Urology, 2002;59:428-32.
24. Reinberg Y, Crocker J, Wolpert J, Vandersteen D. Therapeutic efficacy of extended release oxybutynin chloride, and immediate release and long acting tolterodine tartratein children with
diurnal urinary incontinence. J Urol, 2003;169:317-9.
25. Lopez-Pereira P, Miguelez C, Caffarati J, Estornell F, Anguera A. Trospium chloride for the treatment of detrusor inctability in children. J Urol, 2003;170:1514-5.
26. Cain MP, Wu SD, Austin PF, Herndon CD, Rink RC. Alpha-blocker therapy for children with dysfunctional voiding and urinary retention. J Urol, 2003;170:1514-5.
27. Hoebeke P, Van Laecke E, Everaert K, Renson C, De Paepe H, Raes A, el al. Transcutaneous
neuromodulation for the urge síndrome in children: a pilot study. J Urol, 2001;166:2416-9.
28. Roth TJ, Vandersteen DR, Hollatz P, Inman BA, Reinberg YE. Sacral neuromodulation for the dysfunctional elimination síndrome: a single centre experience with 20 children. J Urol, 2008; 180:306-11.
Sebastian G. Tobia González
Area de Urodinamia y Biofeedback, Servicio de Urología, Htal. de Niños “Sor María Ludovica”, La Plata. Presidente de la Sociedad Bonaerense de Urología.
La vejiga y el “hindgut” (porción posterior del canal alimenticio en el embrión) están estrechamente relacionados desde el punto de vista embriológico, anatómico, fisiológico, y ambos desarrollan funciones de evacuación o eliminación. Es lógico pensar que los disturbios de un sistema puedan afectar al otro, de aquí el término de Síndrome de eliminación disfuncional (DES) acuñado por Koff para incluir la inestabilidad vesical, constipación y micción infrecuente (1).
Es usualmente fácil para el médico pediatra, recabar una historia detallada de los patrones o síntomas de incontinencia de orina, ya que los pacientes y sus padres se presentan con un problema relacionado a la cama y/o ropa mojada.
Podemos determinar si está relacionado con aumento de la frecuencia miccional, urgencia o vaciado infrecuente con o sin rebosamiento, pero es más arduo obtener detalles de la información de la función intestinal. El tópico de la eliminación fecal es considerado como un asunto estrictamente privado. También, el acto de defecación es uno de los primeros eventos en la vida de los niños en el cual la total privacidad está autorizada, posterior al entrenamiento
esfinteriano. No es sorpresivo, entonces, que los padres no estén al tanto de la frecuencia, tamaño, forma y consistencia de la materia fecal de sus niños.
El médico, frecuentemente evita invadir demasiado y el resultado es una inadecuada recolección de información. Las preguntas generalmente provocan vergüenza y todos prefieren sacarse de encima esta situación lo más rápido posible. Después de todo, al niño lo llevaron por un problema urinario, no por un problema intestinal. Frecuentemente se asume que el médico, los padres y el niño están de acuerdo en el término “constipación”, nada más alejado de la verdad. El pediatra debe tomar el tiempo necesario en este punto para no avergonzar al niño y facilitar las respuestas con preguntas cuali y cuantitativas específicas que generen respuestas simples, para esto se han diseñado cuestionarios específicos para obtener una orientación dietética y cultural del problema (2).
Constipación y encopresis
La constipación generalmente se define como la dificultad de emisión de la materia fecal, el dolor asociado a su paso o la presencia de tres o menos deposiciones a la semana (3). En la mayoría de los niños, la retención funcional es el desorden crónico más común de defecación causado por la retención voluntaria de la materia fecal debido al temor de defecación dolorosa. Es la causa más común de consulta en el Servicio de Gastroenterología del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” (20%) y representa el 5% de la consulta de un clínico pediatra (2). Muchos eventos pueden conducir a defecación desagradable, como el control de esfínteres agresivo, por ejemplo, cuando los niños se acercan a la edad de entrenamiento esfinteriano, el impulso gratificante del niño al defecar está en conflicto con las limitaciones que ponen los padres para establecer el control del intestino y un prematuro o excesivo énfasis de los padres en la continencia puede llevar al niño a la decisión de retener la materia fecal (4). Otras causas de retención fecal son los cambios en la rutina o la dieta, una enfermedad intercurrente, o el desplazamiento de la defecación porque el niño está demasiado ocupado o los baños no están disponibles (4,5). Una vez que el niño ha experimentado el paso doloroso de materia fecal, él o ella tratan de evitar el malestar ejerciendo la retención voluntaria. El recto se acomoda al contenido y la urgencia de defecar se desvanece gradualmente. A medida que el ciclo se repite, una mayor cantidad de materia fecal dura se acumula en el recto y pasa con un dolor aún mayor, asustando al niño y empeorando la situación (6,7)
La encopresis o suciedad fecal es generalmente el resultado de pérdidas de materia fecal o desbordamiento de un recto que ha sido distendido por heces retenidas, la suciedad se produce
cuando el niño trata de expulsar el gas o los músculos que se utilizan para
retener se fatigan. Como la encopresis es de tres a seis veces más común en
varones que en mujeres (3), se observó que la posición del niño al orinar puede
contribuir a esta mayor prevalencia (8).
Disfunción miccional
La disfunción miccional se describe como un patrón de evacuación incompleta como consecuencia de una falla de coordinación entre el detrusor y el esfínter externo durante la micción, después de una edad normal de desarrollo de esfínteres. La hiperactividad anormal de la musculatura del piso pélvico durante la micción en lugar de la completa relajación del mismo, resulta en un chorro intermitente, presiones altas intravesicales y residuo postmiccional elevado. Describir en forma separada la hiperactividad vesical y la disfunción miccional es en cierto modo una distinción artificial, ya que las dos condiciones generalmente están combinadas y a veces es difícil separarlas. Por lo tanto la disfunción miccional es comúnmente vista como una respuesta a un estadio terminal de la historia natural de la hiperactividad del detrusor, durante el cual el niño ha desarrollado la habilidad de controlar la incontinencia de orina de urgencia a partir del
reforzamiento de esfínter externo y la musculatura del piso pelviano.
El vaciado vesical incompleto es una característica frecuente de la disfunción miccional. El residuo postmiccional conduce al estasis urinario e infección urinaria, la cual, por su parte, produce cambios inflamatorios en la pared vesical y exacerba la hiperactividad del detrusor (9,10,11). La obstrucción funcional del tracto de salida vesical produce hipertrofia secundaria de las paredes de la vejiga, trabeculaciones y altas presiones intravesicales durante la micción (12).
En un estadio más severo, la disfunción miccional puede desarrollar una evacuación fraccionada, con contracciones del detrusor inefectivas y sin sustento, incremento progresivo de la capacidad vesical, y vaciado incompleto obtenido por esfuerzo abdominal.
Como las maniobras de Valsalva para incrementar la presión abdominal paradójicamente disparan una contracción refleja de la musculatura del piso pelviano, de este modo empeora la obstrucción funcional del tracto de salida vesical. Esta situación puede evaluarse realizado una flujometría con electromiografía perineal, donde se observa un flujo disfuncional con la actividad electromiográfica del piso pelviano al momento de la micción, cuando debería estar relajado.
El estadio de completa descompensación de falla miogénica de la vejiga está representado por el
síndrome de vejiga perezosa, como el resultado de un deterioro gradual de la contractibilidad del detrusor y de la eficiencia de vaciado (13,14). Este síndrome determina una vejiga fofa, vaciado infrecuente, altos volúmenes de residuo post micción con incontinencia de orina por rebosamiento e infección urinaria recurrente (11,12). Los hallazgos típicos urodinámicos incluyen una capacidad vesical aumentada y una vejiga complaciente, con contracciones del detrusor normales, bajas o ausentes (12,15). La etiología de la disfunción miccional todavía no está bien aclarada. En el momento actual, la hiperactividad del detrusor se ve comúnmente como una condición pre existente que puede cambiar dentro de muchos desordenes severos de eliminación. En estas formas leves, la disfunción miccional puede representar un retraso simple de maduración de los mecanismos de coordinación detrusor – esfínter, más allá de la edad normal de control de esfínteres. La disfunción miccional puede también surgir como consecuencia de
alteraciones de conducta, especialmente cuando ocurre alrededor de la edad del control esfinteriano (11). Más importante, el comienzo de disfunción miccional en cualquier niño sin etiología neurológica u obstructiva debe hacer sospechar la posibilidad de abuso sexual (16).
Síndrome de eliminación disfuncional
El concepto de síndrome de DES fue introducido, como se mencionó anteriormente por Koff y col. en 1998, incluyendo como síntomas la micción ineficiente e infrecuente, hiperactividad del detrusor, constipación e infección urinaria recurrente (1). Las disfunciones del tracto urinario bajo en el DES incluyen un heterogéneo grupo de sostenidos patrones miccionales anormales, como vejiga hiperactiva, disfunción miccional, evacuación infrecuente, “vejiga perezosa”, etc. (17)
La asociación de constipación, impactación fecal o encopresis con disfunción del tracto urinario inferior es bien conocida (18). La constipación funcional y la incontinencia fecal no son excepcionales en los niños, con una incidencia reportada de alrededor del 20% en una población no seleccionada de niños en edad escolar (19). La constipación parece jugar un rol mayor en la disfunción del tracto urinario: el recto completamente lleno comprimiendo la pared posterior de la vejiga puede inducir a la inestabilidad del detrusor y desencadena una obstrucción mecánica (13). La retención fecal lentamente comienza y, como el recto sigmoides se acomoda y empieza a dilatarse, su eficiencia contráctil se compromete. La estrecha relación anatómica de la vejiga con el recto y el estacionamiento de materia fecal comprime extrínsecamente a la vejiga, su habilidad para distenderse al máximo de su capacidad comienza a restringirse. Como resultado, las porciones de la pared vesical que están sujetas a una compresión extrínseca, comienza a estirarse en su lado epitelial o mucoso. Los receptores de estiramiento responden generando contracciones no inhibidas con urgencia y/o incontinencia de orina de urgencia. Cuando el paciente comienza con estos síntomas hay que averiguar primero si evacúa correcta y adecuadamente el intestino. De otra manera los síntomas pueden ser atribuidos al desarrollo de una inestabilidad vesical idiopática antes que inestabilidad inducida por la compresión extrínseca. Es importante la diferencia ya que es inapropiado el inicio de tratamiento con anti colinérgicos para controlar la inestabilidad bajo estas circunstancias. Los anticolinérgicos actúan sobre la musculatura del recto y colaboran a la retención fecal o a perpetuar la causa si todavía está presente o no reconocida.
Existe múltiples evidencias que demuestran que la disfunción intestinal se asocia a la presencia de reflujo vesico – ureteral, infección urinaria recurrente, escapes infecciosos, escaras renales y aparición de nuevas escara (8).
Opciones terapéuticas
1. Manejo intestinal
El adecuado manejo de la evacuación intestinal es la piedra angular en el tratamiento de los niños con DES. La constipación puede resolverse con una dieta alta en fibras (fruta fresca, cereales, vegetales), sustancias ablandadoras de heces (lactulosa), laxantes, supositorios o enemas. En niños con mayores problemas de constipación y sin respuesta a la dieta, se puede realizar una primera etapa de limpieza con laxantes, enemas o desimpactación, seguida de una dieta de mantenimiento y sustancias ablandadoras (20)
2. Terapia del piso pélvico y biofeedback urinario
La disfunción miccional puede ser tratada con éxito con terapias conductuales y reentrenamiento del piso pélvico. (21). Monitoreando la actividad muscular perineal a través de electromiografía, se le enseña al niño a controlar voluntariamente los músculos del piso pelviano y a relajar el esfínter durante la micción, a través de un feedback visual o auditivo. Posicionando al niño en el inodoro con las piernas apoyadas, hay que constatar una relajación óptima del piso pélvico. Muchos estudios mostraron excelentes resultados con las técnicas de biofeedback (21,22) y en el Servicio de Urología del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” se comenzó a realizar a partir del 2011 con buenos resultados preliminares, sin poder contar aún con resultados a largo plazo.
3. Farmacoterapia
Anti colinérgicos: La medicación anti colinérgica como la oxibutinina o tolterodina, reduce o suprime las contracciones no inhibidas del detrusor. Estas drogas han sido bien estudiadas en niños con buena tolerancia y eficacia (23,24). Como efectos adversos presentan constipación, boca seca y efectos cutáneos faciales. El cloruro de trospio, es un amonio cuaternario que es usado en adultos desde hace tiempo en casos de vejiga hiperrefléxica o vejiga inestable. El cloruro de trospio tiene menos efectos adversos ya que no atraviesa la barrera hemato-cefálica. Un estudio prospectivo comparativo mostró un 82% de respuesta clínica comparado con placebo, con una mejoría significativa de los parámetros urodinámicos del 74% (25)
Antagonistas alfa adrenérgicos: Los agentes alfa bloqueantes producen una relajación del esfínter y del cuello vesical, contribuyendo a disminuir la resistencia del tracto de salida vesical. El uso de los bloqueantes alfa adrenérgicos no han sido bien documentados en la población pediátrica y todavía se encuentra bajo investigación. Los estudios preliminares del uso de Doxazocina mostraron un efecto positivo en la disminución del residuo post miccional en niños con disfunción miccional (26).
Neuromodulación sacra: La estimulación eléctrica del plexo sacro a partir de S3 con electrodos permanentes o la estimulación transcutánea mostraron cierta eficiencia en modular la inervación vesical y retomar la coordinación de los reflejos sacros normales. En un estudio preliminar, Hoebeke y col reportaron una tasa de respuesta de 28/41 con neuroestimulación sacra transcutánea en hiperactividad del detrusor no neurogénica presente en niños con síndrome de urgencia miccional (27). Más recientemente, la neuroestimulación sacra con un dispositivo implantable mostró ser muy efectiva para la resolución de síntomas en niños con DES (28). Por lo tanto la neuroestimulación sacra representa una alternativa terapéutica en casos severos refractarios, debiendo esperar los resultados de estudios controlados a largo plazo. La tasa de re operación y el balance costo-beneficio son relativamente altos y se desconoce si los resultados inicialmente atractivos disminuyen con el tiempo.
Cateterismo intermitente limpio y otras modalidades terapéuticas: El cateterismo intermitente limpio, que originalmente fue descripto para el manejo de la vejiga neurógena, es obviamente el tratamiento de elección para las vejigas descompensadas con disfunción miccional cuando el residuo postmiccional es sintomático, y en vejigas hiperactivas con pobre “compliance”, conjuntamente con un agente anti colinérgico. El CIL es generalmente bien aceptado en niños.
Se debe realizar cada 4 horas para evitar la excesiva proliferación de bacterias.
Bibliografía
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1998; 160(3 Pt 2):1019-22.
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3. Abi-Hanna, Lake AM. Constipation and encopresis in childhood. Pediatrics in Review, vol. 19, no. 1, pp. 23–31, 1998.
4. Issenman RM, Filmer RB, Gorski PA. A review of bowel and bladder control development in children: how gastrointestinal and urologic conditions relate to problems in toilet training. Pediatrics, vol. 103, no.
6, part 2, pp. 1346–1352, 1999.
5. Solzi G, Di Lorenzo C. Are
constipated children different from constipated adults? Digestive
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constipation in children. Gastroenterology,vol. 105, no. 5, pp. 1557–1564, 1993.
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9. Koff SA, Lapides J, Piazza DH. Association of urinary tract infection and reflux with uninhibited bladder contractions and voluntary sphinteric obstruction. J Urol 1979;122:373-6
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16. Ellsworth PI, Merguerian PA, Copening ME. Sexual abuse: another causative factor in dysfunctional voiding. J Urol, 1998;81:461-7.
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18. Halachmi S, Farhat WA. The impact of constipation on the urinary tract system. Int J Adolesc Med Health, 2008;20:17-22.
19. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child, 2007;92:486-9.
20. Youseff NN, Di Lorenzo V. Chilhood constipation – evaluation and treatment. J Gastroenterol, 2001;33:199-205.
21. De Paepe H, Renson C, Hoebeke P, Raes A, Van Laecke E, Vande Walle J. The role of pelvic-floor therapy in the treatment of lower urinary tract dysfunctions in children. Scand J Urol Nephrol, 2002;36:260-7.
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23. Youdim K, Kogan BA. Preliminary study of the safety and efficacy of extended-release oxybutynin in children. Urology, 2002;59:428-32.
24. Reinberg Y, Crocker J, Wolpert J, Vandersteen D. Therapeutic efficacy of extended release oxybutynin chloride, and immediate release and long acting tolterodine tartratein children with
diurnal urinary incontinence. J Urol, 2003;169:317-9.
25. Lopez-Pereira P, Miguelez C, Caffarati J, Estornell F, Anguera A. Trospium chloride for the treatment of detrusor inctability in children. J Urol, 2003;170:1514-5.
26. Cain MP, Wu SD, Austin PF, Herndon CD, Rink RC. Alpha-blocker therapy for children with dysfunctional voiding and urinary retention. J Urol, 2003;170:1514-5.
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Ciclo de Conferencias organizadas por la Filial La Plata
1era Conferencia 10 de Abril 19:30hs
OBESIDAD EN LA INFANCIA
Qué debe saber el pediatra práctico?
Dra: Irina Kovalskys.
Médica Especialista en Nutrición Pediátrica
Especialización en programas de prevención y tratamiento de obesidad infantil, Universidad de Stanford. Palo Alto. California.
Docente de la Carrera de Especialista en Nutrición con Orientación Obesidad, Universidad Favaloro.
Coordinadora del Comité de Obesidad y Actividad Física, ILSI Argentina.
Servicio de Adolescencia Hospital Argerich
Lugar de encuentro: Auditorio“Laboratorio Iglesias.”
Calle 8 esq. 43
Horario: 19:30 a 21:30 hs.
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Dra: Irina Kovalskys.
Médica Especialista en Nutrición Pediátrica
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Coordinadora del Comité de Obesidad y Actividad Física, ILSI Argentina.
Servicio de Adolescencia Hospital Argerich
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Horario: 19:30 a 21:30 hs.
lunes, 2 de abril de 2012
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