lunes, 31 de mayo de 2010
Comité Nacional de Infectología. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría para la indicación de la vacuna contra la Influenza. Mayo 2010.
Para acceder al material publicado en el Portal de la Sociedad Argentina de Pediatría, acceda desde el siguiente enlace http://www.sap.org.ar/docs/Vacunacion_Influenza_SAP_2010.pdf
miércoles, 26 de mayo de 2010
Bronquiolitis en el Recién Nacido. Actualización.
Bronquiolitis en el Recién Nacido. Actualización.
Dra. Analía Artuti
Dra. Marta Vinuesa
DEFINICIÓN
Afección viral de tracto respiratorio inferior en niños menores de 2 años. Caracterizado por inflamación aguda, edema y necrosis de células epiteliales obstruyendo la pequeña vía aérea, aumentando la producción de moco y broncoespasmo.
OBJETIVOS
Es un desafío para el médico que atiende pacientes con afección respiratoria:
a) Identificar los factores de riesgo tanto del niño como del medio, que pudieron llevarlo a padecer enfermedad grave evitando retrasos en la internación y tratamiento.
b) Realizar correcto diagnóstico valorando síntomas y signos clínicos. Correcta utilización del puntaje clínico (Score de TAL)
c) Decidir la necesidad de internación valorando los puntos a y b en cada paciente.
d) Instaurar tratamiento correcto teniendo en cuenta las recomendaciones generales y la aplicación a cada caso en particular.
e) Realizar el seguimiento durante la enfermedad, la internación , anticipar y tratar adecuadamente las complicaciones, evaluar la mejoría y el momento adecuado para el alta. La conducta durante la internación será adoptada según las normas de cada Unidad Neonatal.
EPIDEMIOLOGÍA
Predominio estacional en otoño-invierno. El 35% de los recién nacidos (RN) pueden requerir terapia y asistencia respiratoria mecánica (ARM).
En prematuros y niños con broncodispasia (BDP) las hospitalización puede ser superior al 10% y aquellos con cardiopatía congénita tienen una mortalidad del 37%.
En el niño menor de 3 meses la tasa de letalidad es máxima (nacidos con peso inferior a 1500grs: tasa 30/100000 nacidos vivos). También es mayor en este grupo la aparición de insuficiencia respiratoria, apnea y neumotórax. La hospitalización es mas larga y la posibilidad de infección bacteriana grave está en cifras de 13,3% en comparación con los 1,6% al 7% observado en diferentes series para niños mayores de 28 días.
Los anticuerpos séricos contra virus sincicial respiratorio (VSR) parecen ofrecer cierta protección contra la infección durante la lactancia en hijos de madres con niveles altos de anticuerpos.
Las reinfecciones son frecuentes a lo largo de toda la vida, pero revisten menor gravedad.
ETIOLOGÍA
#VSR: 70% especialmente en invierno.
#Adenovirus
#Parainfluenza 1, 2 y 3
#Influenza A y B
#Rinovirus
#Metapneumovirus
VSR: se trasmite fácilmente por secreciones contaminadas, ya sea por contacto directo o fomites. La trasmisión en pacientes internados es facilitada por las manos del personal. El virus se elimina por secreciones durante 3 a 8 días y esto es mayor aún en niños pequeños e inmunocomprometidos.
FISIOPATOLOGÍA
La infección viral produce una respuesta inflamatoria intensa en la pequeña vía aérea que conduce a edema y necrosis del epitelio respiratorio y su descamación en la luz bronquial con su consecuente obstrucción. Pequeñas alteraciones de la vía aérea producen grandes aumentos en la resistencia. Algunas vías aéreas están parcialmente obstruidas, con alteración del flujo aéreo normal y atrapamiento aéreo distal, alternando con zonas completamente obstruídas produciendo atelectasias. La presencia de atelectasias favorece los shunts intrapulmonares
Por lo tanto se produce alteración del intercambio gaseoso, con hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas que se corrige rapidamente con la administración de oxígeno.
EVALUACIÓN
a) Valorar factores de riesgo
Huesped
Falta de lactancia materna
Prematurez/ bajo peso al nacer
Trastornos neurológicos/ malformaciones múltiples
Desnutrición/inmunodeficiencias
Cardiopatías congénitas
Enfermedad pulmonar crónica
Medio
Hacinamiento / Necesidades básicas insatisfechas
Época invernal
Epidemiología positiva para infecciones respiratorias agudas
Concurrencia a guardería
Colecho
Hijos muertos menores de 1 año
Vacunación incompleta en los convivientes
Posibilidad de realizar tratamiento domiciliario
Madre analfabeta/adolescente
Contaminación ambiental
Contaminación domiciliaria: humo de tabaco, calefacción con biomasa.
INTERROGAR ESPECIFICAMENTE
Lactancia materna
Nivel de instrucción/edad materna
Control del embarazo, tiempo de ruptura de membranas ovulares
Patología durante el embarazo. Infección urinaria materna no tratada
Epidemiología positiva para infecciones respiratorias agudas
Condicion social y características de la vivienda (recursos, personas por habitación, tipo de calefacción, contaminación domiciliaria)
Edad gestacional (<37 semanas).
Internación en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
Requerimiento de O2 o ARM
Reflujo gastroesofágico o trastornos succión/deglución
Hipertensión pulmonar
Uso de medicación: inotrópicos, diuréticos en insuficiencia cardíaca congestiva
Disponibilidad de acceso rápido al centro de salud con periodicidad (distancia entre el domicilio y el centro de salud)
b) Clínica
Pródromos: 1 a 3 días de duración, caracterizado por rinorrea, tos, fiebre.
Período de estado: sintomas de obstrucción bronquial, taquipnea, sibilancias, retracciones intercostales y subcostales, sibilancias, rales y tos. Apnea forma de presentación frecuente.
Score de TAL modificado
(*) FC 140x' Normal en el RN
LEVE < o = 4
MODERADA 5-8
GRAVE 9-12
#En el Recién Nacido el uso de músculos accesorios se agota rápidamente contribuyendo a la acidosis metabólica, siendo más rápida la aparición de cianosis.
#Se recomienda tomar la Frecuencia Respiratoria durante 1 minuto.
-Valorar el impacto de los signos y síntomas respiratorios sbre la posibilidad de alimentarse y mantener la hidratación.
-Se recomienda utilizar el valor de la saturación periférica de O2 obtenido por oximetría de pulso y correlacionarlo con la clasificación clínica.
VALOR DE LA SATUROMETRIA
LEVE: saturación periférica mayor de 95%
MODERADA: saturación periférica de 91 a 94%
GRAVE: saturación periférica menor de 90%
Escala de gravedad de bronquiolitis neonatal (modificado de H. Gonzalez)
Dra. Analía Artuti
Dra. Marta Vinuesa
DEFINICIÓN
Afección viral de tracto respiratorio inferior en niños menores de 2 años. Caracterizado por inflamación aguda, edema y necrosis de células epiteliales obstruyendo la pequeña vía aérea, aumentando la producción de moco y broncoespasmo.
OBJETIVOS
Es un desafío para el médico que atiende pacientes con afección respiratoria:
a) Identificar los factores de riesgo tanto del niño como del medio, que pudieron llevarlo a padecer enfermedad grave evitando retrasos en la internación y tratamiento.
b) Realizar correcto diagnóstico valorando síntomas y signos clínicos. Correcta utilización del puntaje clínico (Score de TAL)
c) Decidir la necesidad de internación valorando los puntos a y b en cada paciente.
d) Instaurar tratamiento correcto teniendo en cuenta las recomendaciones generales y la aplicación a cada caso en particular.
e) Realizar el seguimiento durante la enfermedad, la internación , anticipar y tratar adecuadamente las complicaciones, evaluar la mejoría y el momento adecuado para el alta. La conducta durante la internación será adoptada según las normas de cada Unidad Neonatal.
EPIDEMIOLOGÍA
Predominio estacional en otoño-invierno. El 35% de los recién nacidos (RN) pueden requerir terapia y asistencia respiratoria mecánica (ARM).
En prematuros y niños con broncodispasia (BDP) las hospitalización puede ser superior al 10% y aquellos con cardiopatía congénita tienen una mortalidad del 37%.
En el niño menor de 3 meses la tasa de letalidad es máxima (nacidos con peso inferior a 1500grs: tasa 30/100000 nacidos vivos). También es mayor en este grupo la aparición de insuficiencia respiratoria, apnea y neumotórax. La hospitalización es mas larga y la posibilidad de infección bacteriana grave está en cifras de 13,3% en comparación con los 1,6% al 7% observado en diferentes series para niños mayores de 28 días.
Los anticuerpos séricos contra virus sincicial respiratorio (VSR) parecen ofrecer cierta protección contra la infección durante la lactancia en hijos de madres con niveles altos de anticuerpos.
Las reinfecciones son frecuentes a lo largo de toda la vida, pero revisten menor gravedad.
ETIOLOGÍA
#VSR: 70% especialmente en invierno.
#Adenovirus
#Parainfluenza 1, 2 y 3
#Influenza A y B
#Rinovirus
#Metapneumovirus
VSR: se trasmite fácilmente por secreciones contaminadas, ya sea por contacto directo o fomites. La trasmisión en pacientes internados es facilitada por las manos del personal. El virus se elimina por secreciones durante 3 a 8 días y esto es mayor aún en niños pequeños e inmunocomprometidos.
FISIOPATOLOGÍA
La infección viral produce una respuesta inflamatoria intensa en la pequeña vía aérea que conduce a edema y necrosis del epitelio respiratorio y su descamación en la luz bronquial con su consecuente obstrucción. Pequeñas alteraciones de la vía aérea producen grandes aumentos en la resistencia. Algunas vías aéreas están parcialmente obstruidas, con alteración del flujo aéreo normal y atrapamiento aéreo distal, alternando con zonas completamente obstruídas produciendo atelectasias. La presencia de atelectasias favorece los shunts intrapulmonares
Por lo tanto se produce alteración del intercambio gaseoso, con hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas que se corrige rapidamente con la administración de oxígeno.
EVALUACIÓN
a) Valorar factores de riesgo
Huesped
Falta de lactancia materna
Prematurez/ bajo peso al nacer
Trastornos neurológicos/ malformaciones múltiples
Desnutrición/inmunodeficiencias
Cardiopatías congénitas
Enfermedad pulmonar crónica
Medio
Hacinamiento / Necesidades básicas insatisfechas
Época invernal
Epidemiología positiva para infecciones respiratorias agudas
Concurrencia a guardería
Colecho
Hijos muertos menores de 1 año
Vacunación incompleta en los convivientes
Posibilidad de realizar tratamiento domiciliario
Madre analfabeta/adolescente
Contaminación ambiental
Contaminación domiciliaria: humo de tabaco, calefacción con biomasa.
INTERROGAR ESPECIFICAMENTE
Lactancia materna
Nivel de instrucción/edad materna
Control del embarazo, tiempo de ruptura de membranas ovulares
Patología durante el embarazo. Infección urinaria materna no tratada
Epidemiología positiva para infecciones respiratorias agudas
Condicion social y características de la vivienda (recursos, personas por habitación, tipo de calefacción, contaminación domiciliaria)
Edad gestacional (<37 semanas).
Internación en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
Requerimiento de O2 o ARM
Reflujo gastroesofágico o trastornos succión/deglución
Hipertensión pulmonar
Uso de medicación: inotrópicos, diuréticos en insuficiencia cardíaca congestiva
Disponibilidad de acceso rápido al centro de salud con periodicidad (distancia entre el domicilio y el centro de salud)
b) Clínica
Pródromos: 1 a 3 días de duración, caracterizado por rinorrea, tos, fiebre.
Período de estado: sintomas de obstrucción bronquial, taquipnea, sibilancias, retracciones intercostales y subcostales, sibilancias, rales y tos. Apnea forma de presentación frecuente.
Score de TAL modificado
(*) FC 140x' Normal en el RN
LEVE < o = 4
MODERADA 5-8
GRAVE 9-12
#En el Recién Nacido el uso de músculos accesorios se agota rápidamente contribuyendo a la acidosis metabólica, siendo más rápida la aparición de cianosis.
#Se recomienda tomar la Frecuencia Respiratoria durante 1 minuto.
-Valorar el impacto de los signos y síntomas respiratorios sbre la posibilidad de alimentarse y mantener la hidratación.
-Se recomienda utilizar el valor de la saturación periférica de O2 obtenido por oximetría de pulso y correlacionarlo con la clasificación clínica.
VALOR DE LA SATUROMETRIA
LEVE: saturación periférica mayor de 95%
MODERADA: saturación periférica de 91 a 94%
GRAVE: saturación periférica menor de 90%
Escala de gravedad de bronquiolitis neonatal (modificado de H. Gonzalez)
Se considera leve, moderada o grave si algún parametro alcanza el grado correspondiente en su peor momento evolutivo.
Solamente la forma leve se considera de manejo ambulatorio.
PLAN DE ATENCIÓN INICIAL DEL RN CON BRONQUIOLITIS
Forma Leve
Interrogatorio: sin factores de riesgo, Score de TAL < 4y Saturación igual o mayor a 95%: Manejo ambulatorio con Pautas de Alarma e indicación de control a las 24hs.
No son necesarios estudios complementarios (Laboratorio, Rx).
Forma Leve
Interrogatorio: con factores de riesgo
Cuando se identifican factores de riesgo relacionados con el RN, SE RECOMIENDA DERIVAR PARA INTERNACIÓN en Servicio de Neonatología.
Si se identifican factores de riesgo relacionados con el medio familiar/ ambiente, VALORAR QUE PUEDE INDICARSE PARA MEJORAR LAS CONDICIONES (ej: ventilación, no fumar, insistir sobre lactancia materna, apoyo familiar en caso de madre adolescente , etc).
Forma Moderada
En centro de prehospitalización o consultorio:
Paso 1
#Verificar permeabilidad nasal
#Aspirar secreciones fluídas
#Fluidificar con solución fisiológica las secreciones espesas y aspirar
#Reevaluar TAL y Saturación de O2 (dentro de la 1ra hora)
#Reevaluar TAL y Saturación de O2 (dentro de la 2da hora).
Con mejoría luego del Paso 2 : tratamiento ambulatorio
Sin respuesta (desaturación de O2 , FR > 70 x´): se interna
Forma Moderada
Con factores de riesgo: se interna.
Forma Grave
Se interna.
TRATAMIENTO
Ambulatorio:
Paso 1
#Verificar permeabilidad nasal.
#Aspirar secreciones fluídas.
#Fluidificar con solución fisiológica las secreciones espesas y aspirar Si se dispone, usar solución de cloruro de sodio al 3%.
#Posición semisentada y evitando la flexión del cuello para mejor permeabilidad de vía aérea.
#NO recomendar nebulizaciones, vapor u otros medicamentos (por peligro de quemaduras, no tiene beneficio probado, puede causar irritación de la vía respiratoria, contribuyen al aumento de las secreciones).
#Si hay fiebre (> de 38° axilar) utilizar paracetamol 2 gotas/Kg vía oral y consultar a las 4 horas nuevamente.
#Fraccionar la alimentación: ofrecer tomas más breves y frecuentes, con descanso durante las mismas, luego de despejar las narinas y con el bebé semisentado.
#Realizar las maniobras mencionadas en el centro de prehospitalización junto con la madre y verificar la comprensión antes del egreso.
#Dar pautas de alarma:
-Dificultad de alimentarse o dormir.
-Tos en accesos o ahogos.
-Fiebre.
-Aumento de la dificultad para respirar
-Cambio de la coloración de la piel (palidez o cianosis)
#Indicar próximo control (fecha y hora)
Paso 2: Internación
#En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales debe internarse en incubadora a pesar de que no ofrece aislamiento respiratorio absoluto.
#Si la terapia neonatal lo permite, se debería ubicar las virosis respiratorias en una habitación o box separados del resto de los neonatos
#Mantener personal para atención exclusiva de estos neonatos separados del resto de los RN con otras patologías
#Saturometría por oximetría de pulso. Es de gran valor para detectar hipoxemia.
Radiología
Imágenes inespecificas; atrapamiento aéreo, infiltrados peribronquiales. La presencia de atelectasias se correlaciona con la posibilidad de bronquiolitis severa, las mismas se localizan en el lóbulo superior o medio del pulmon derecho.
Exámenes complementarios de laboratorio
El valor de hemograma es limitado pero puede ser de utilidad en la aparición de complicaciones o como indicador de infección bacteriana grave (valores <5000> 15.000 glóbulos blancos).
Es importante el valor de hemoglobina para determinar anemia.
Exámenes virológicos
Util para estudios epidemiologicos. Permite el aislamiento por cohortes.
Búsqueda de antígenos virales en secreciones nasofaríngeas por inmunofluorescencia (IFI).
En el caso de la forma de presentación apneica tener en cuenta descartar Coqueluche: Reacción en cadena de polimerasa (PCR).
Estado ácido-base
Está indicado en el RN con bronquiolitis moderada e hipoxemia, que requiere internación.
Tiene valor diagnóstico para detectar: hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica. Sirve como pronóstico para anticipar insuficiencia ventilatoria (aparición de hipercapnia mas acidosis mixta) y determinar la indicación de ARM.
En el RN con bronquiolitis grave, que con la implementación del tratamiento adecuado no responde se deberá descartar infección bacteriana severa (pancultivar).
TRATAMIENTO
a) Tratamiento de sostén
#Hidratación oral. Si se decide tratamiento ambulatorio, aumentar el número de tomas. Previo a la colocación de hidratación parenteral se puede implementar la alimentación por sonda orogástrica según saturación de oxígeno y FR.
#Hidratación parenteral. En pacientes con taquipnea superior a 60 x´ con el propósito de disminuir el riesgo de aspiración, el esfuerzo muscular y evitar la distension abdominal. Mantener balance adecuado de agua y electrolitos de acuerdo a cuantificación de ingresos/egresos, peso, valores de laboratorio.
b) Alimentación
Mantener siempre que sea posible la lactancia materna. Reforzar las indicaciones para una técnica adecuada: posición semisentada, destapar correctamente las narinas antes de la toma, descansar haciendo pausas durante la toma.
Si no es posible continuar con leche maternizada, también disminuyendo o fraccionando el volumen habitual.
c) Control de temperatura
En caso de fiebre (> 38° C) se puede utilizar paracetamol vía oral (1 a 2 gotas/kg)
d) Kinesioterapia
No es necesario utilizarla en forma rutinaria. No se han demostrado beneficios entre técnicas vibratorias o percutorias.
Se recomienda aspiración suave de las narinas para mantenerlas libres de secreción y mantener posición semisentada.
e) Oxigenoterapia
#La administración de oxígeno suplementario está indicada en aquellos niños previamente sanos, cuya saturación de oxígeno (SpO2) baja en forma sostenida por debajo de 92%.
#Acorta la evolución de la enfermedad.
#El oxígeno suplementario se mantiene hasta que los niveles de SpO2 sean sostenidos en 92% o más, desaparezcan los signos de dificultad ventilatoria y el RN se alimente normalmente.
Métodos de administración del O2:
1- Halo de oxígeno, que suministra flujos de 6 a 12 litros/min. El oxígeno necesita ser humidificado y calentado.
2- Cánula nasal: debe ser de tamaño adecuado, aporta bajos flujos de oxígeno (hasta 1litro/min), se deben mantener destapadas las narinas de secreciones para que sea efectiva esta forma de oxigenoterapia.
3- Mascarita de oxígeno: aporta flujos más altos de oxígeno que la cánula nasal y no necesita destapar las narinas en forma permanente
4- ARM: según indicación clínica o gasométrica.
Es adecuado controlar el suministro de oxígeno con saturometría, teniendo en cuenta aquellos factores que modifican la curva de disociación de la hemoglobina y la consiguiente entrega de oxígeno a los tejidos, tales como fiebre, acidosis, anemia, hemoglobinopatías.
f) Tratamiento farmacológico
#Beta 2 adrenérgico, si bien el uso es controvertido puede utilizarse en el manejo inicial de acuerdo con la experiencia clínica. Se recomienda usar salbutamol en aerosol o nebulizado en una prueba terapéutica; si no hay mejoría suspenderlo, y si hay respuesta continuar utilizándolo de la misma forma cada 4 a 6 hs con aerosol de dosis medida (200 mcg/dosis).
#Varios estudios indican el uso de adrenalina racémica en nebulización, pero no hay evidencia de que sea superior al uso de salbutamol.
#No está justificado el uso de anticolinérgicos como el ipratropio, ni tampoco la utilización de corticoides ya que está comprobado que no ofrecen ninguna mejoría en amplias series de pacientes evaluados.
#Furosemida aerosolizada: su uso no está recomendado debido a que los estudios no arrojaron resultados concluyentes.
g) Tratamiento antiviral
Ribavirina: su uso aporta escaso beneficio, tiene alto costo, dificultosa administración y riesgo de toxicidad para el personal.
Podría reservarse su indicación para casos especiales de insuficiencia respiratoria grave en pacientes con cardiopatía, DBP, fibrosis quística y prematurez.
h) Tratamiento antibiótico
Su indicación debe realizarse en pacientes con sospecha de infección bacteriana severa. Es frecuente encontrar infección bacteriana del tracto urinario en pacientes con bronquiolitis por VSR. El paciente menor de 28 días tiene mayor riesgo de infección bacteriana severa, por lo que se recomienda evaluar cuidadosamente la indicación de antibióticos.
En los casos en que se confirma Coqueluche se indica tratamiento con claritromicina a 15 mg/Kg/día cada 12 hs.
PREVENCIÓN
a) Inespecífica: reconocer los factores de riesgo y tratar de disminuir su impacto.
b) Específica:
1)Vacunación del paciente y fundamentalmente de sus convivientes.
2)Profilaxis con PALIVIZUMAB.
Es un anticuerpo monoclonal IgG que se une a la proteina F de VSR. Su administración es mensual durante la temporada de VSR a 15 mg/kg (5 dosis).
Produce disminución de las internaciones, acortamiento de la estadía, disminución de la utilización de oxígeno y protección por aproximadamente 20 semanas.
Está indicado en:
#Prematuros < de 32 semanas:
-Los menores de 28 semanas podrían usarlo durante el 1er año de vida.
-Los nacidos entre 29 y 32 semanas podrían usarlo durante los 1eros 6 meses de vida.
-En RN entre 32 y 35 semanas con facores de riesgo que los hagan más vulnerables a BQL grave.
-No está indicado en pacientes con cardiopatías congénitas ya que no fue seguro en las formas cianosantes.
3)Prevención de la transmisión intrainstitucional.
La transmisión intrahospitalaria coincide con la circulación viral en la comunidad.
El neonato es un paciente de alto Riesgo.
La transmisión es de persona a persona por medio de aerosoles, manos y objetos contaminados con secreciones.
Los aerosoles son pequeñas partículas menores a 5 milimicrones que quedan suspendidas en el aire y se trasladan por corrientes de aire (ej varicela, sarampión). Son producidas al toser, estornudar, sonarse la nariz o hablar. Requieren aislamiento respiratorio.
Las partículas mayores sedimentan rápidamente, no son vehiculizadas a más de 1 metro y requieren contacto cercano para transmitirse (ej adenovirus, influenza). Requieren precauciones de gota.
El VSR y el Parainfluenza se transmiten por contacto de manos u objetos.
Precauciones (Tipos de Aislamiento)
Habiéndose tomado conciencia de la dificultad en instrumentar el aislamiento estricto en nuestro medio hospitalario deberán extremarse las medidas de higiene como el lavado de manos antes y después de revisar pacientes o al manipular instrumental como medida para evitar la transmisión de VSR.
El uso de alcohol-gel ha sido demostrado como un factor que aumenta la adherencia al lavado de manos.
Estas recomendaciones deben ser también transmitidas a los familiares de los pacientes internados como medidas de precaución para evitar la transmisión entre pacientes.
CONCLUSIONES
1) Evitar internaciones innecesarias. Muchos neonatos con bronquiolitis pueden ser controlados en su domicilio ya que la enfermedad se resuelve de manera espontánea y tan sólo es necesaria la aplicación de algunas medidas generales.
2) No internar pacientes para estudios o prácticas programadas.
3) En lo posible, destinar otro sector para RN con infección viral que requieran internación, diferente al de los RN con cardiopatías, displasia broncopulmonar u otras patologías.
4) Concientizar a los padres en el alta de la maternidad sobre la importancia de la consulta precoz ante el RN con signos de dificultad respiratoria.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Amir Bar, Isaac Srugo, Israel Amirav, Chana Tzverling, Pediatric Pulmonology 2008;43:261–267
2-Luginbuhl LM, Newman TB, Pantell RH, Finch SA, Wasserman RC.Office-based treatment and outcomes for febrile infants with clinically diagnosed bronchiolitis. Pediatrics. 2008 Nov;122(5):947-54.
3-Ralston S, Roohi M.A randomized, controlled trial of nasal phenylephrine in infants hospitalized for bronchiolitis. J Pediatr. 2008 Dec;153(6):795-8. Epub 2008 Jul 26.
4-Yanney M, Vyas H. The treatment of bronchiolitis. Arch Dis Child. 2008 Sep;93(9):793-8. Epub 2008 Jun 6.
5-Unger S, Cunningham S. Effect of oxygen supplementation on length of stay for infants hospitalized with acute viral bronchiolitis. Pediatrics. 2008 Mar;121(3):470-5.
6-Purcell K, Fergie J. Lack of usefulness of an abnormal white blood cell count for predicting a concurrent serious bacterial infection in infants and young children hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J. 2007 Apr;26(4):311-5.
7-Weinberger MM. High-dose systemic corticosteroids may be effective early in the course of bronchiolitis. Pediatrics. 2007 Apr;119(4):864-5; discussion 865-6.
8-Grimaldi M, Gouyon B, Sagot P, Quantin C, Huet F, Gouyon JB Palivizumab efficacy in preterm infants with gestational age < or = 30 weeks without bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2007 Mar; 42 (3): 189-92.
9-American Amademy of Pedistrics Subcomittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006 Oct; 118 (4): 1774-93.
10-Cofin Susan. Bronquiolitis. Enfoque hospitalario. Pediatr Clin N Am 2005; 52:1047-1057.
11-Fernández Ruiz C, Trenchs Sainz de la MasaV, Curcoy BarcenillaAl, Lasuen del Olmo N, Neonatal Management in teh emergency departament of tertiary children's hospital. An Pediatr (Barc). 2006 Aug; 65 (2): 123-8.
12-Collar Brosotti M, Moreno L, Bujedo E. Prescripción de antibióticos en lactantes hospitalizados con neumonía por virus sincitial respiratorio. Arch Arg Pediatr 2008; 106 (6):515-517.
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martes, 25 de mayo de 2010
Necesitamos clínicos pediatras………
Necesitamos clínicos pediatras………Por Carlos González Landa
Como estudiante de medicina aprendí el arte de mirar, escuchar y tocar. Miré gargantas eritematosas y pultáceas, tímpanos despulidos y abombados, escleróticas amarillas, manchas café con leche. Escuché sibilancias y la cacofonía de los estertores respiratorios, el silbido de los murmullos mitrales, el gorgoteo intestinal. Toqué los bordes resbaladizos de bazos e hígados, la tersura de la piel de un lactante, la marmórea dureza de un cáncer….Actualmente, la complejidad creciente en fabulosa progresión geométrica puede decirse, somete al médico, especialmente a los que están en formación, a la necesidad de solicitar exámenes complementarios cada vez más sofisticados y en directa relación al lugar donde se estén formando. Pareciera que el diagnóstico se basa en tal o cual estudio: resonancia nuclear magnética para una cefalea aguda, pruebas funcionales respiratorias para hablar de asma, dosaje de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa para pensar en enfermedad celíaca, Score Z para evaluar el crecimiento, dosaje de interleuquina 6 (IL 6) para predecir el riesgo de padecer fibrodisplasia pulmonar……. Si bien es cierto que los avances científicos y tecnológicos contibuyen a “afinar” o certificar ciertos diagnósticos, no es menos cierto que la historia clínica basada en una cuidadosa anamnesis, un meticuloso examen físico y un ordenado razonamiento, siguen siendo el arma fundamental con la que cuenta el médico para ejercer su arte. Es coherente partir del enfermo y no de la enfermedad y de aquí, por un método de razonamiento y de síntesis, arribar al diagnóstico diferencial y etiológico del proceso que afecta al paciente.
Cuando llega el momento de elegir a qué vamos a dedicar nuestra vida profesional el tenor de adrenalina es muy elevado….Nos gusta el paciente crítico, el caso raro, el difícil, la actividad con vértigo….y nos lanzamos hacia las subespecialidades que implican desafíos horarios, prácticas invasivas, medicina de avanzada….y nos introducimos cada vez más en la complejidad específica, perdiendo muchas veces el panorama general. No es menos cierto que las diferentes subespecialidades son capaces de brindar satisfacciones intelectuales, científicas, prestigio y ventajas económicas.
Es bueno y necesario que existan cada vez mejores especialistas; pero….necesitamos cada vez más y mejores clínicos pediatras.
La pediatría ambulatoria y atención primaria de la salud sigue teniendo destino de cenicienta. Se trata de una actividad desvalorizada tanto por la sociedad como por la profesión medica. Sigue estando pendiente que el cuidado integral de la salud de los niños centrado en sus necesidades físicas, emocionales y dentro del ámbito irremplazable de la familia, se desarrolle como una actividad valorada por todos.
Necesitamos pediatras que sean capaces de:
-Identificar las vulnerabilidades biomédicas y psicosociales específicas que permitan ayudar al niño y a su familia a mantener la salud.
-Realizar medicina preventiva para el paciente y su entorno.
-Resolver los trastornos del niño que motivaron la consulta, o derivar oportunamente, cuando ello no fuera posible.
-Calmar la ansiedad de los padres, generada por la existencia de un problema cierto, fantasmas de la inexperiencia, y muchas veces contribución de los “opinologos” de adentro y de afuera que interfieren hasta con los lineamientos del médico de cabecera.
-Contener al niño y su entorno en el manejo de las situaciones agudas y crónicas y de esta manera evitar tratamientos innecesarios, peregrinaciones estériles e internaciones riesgosas.
-Contribuir íntegralmente con la crianza de los niños con compromiso, dedicación, presencia y disponibilidad de tiempo……mucho tiempo.
-Tratar y supervisar como médicos de cabecera las enfermedades crónicas en forma ambulatoria, y estar preparados para integrar equipos interdisciplinarios de trabajo cuando las circunstancias lo requieran.
-Asesorar y acompañar a los padres para que los hijos puedan vivir la adolescencia como una etapa evolutiva particular y no como fuente de conflictos y problemas.
-Reconocer el momento adecuado para el desprendimiento (en algún momento lamentablemente dejan de ser niños) y saber que puede ser distinto en cada paciente.
-Ser referente de la familia para la salud.
Aprender sobre los pacientes: tal era el mensaje de nuestra formación medica. Pero aprender de los pacientes y sus padres fue un aspecto de mi formación que vino mucho después. Escuchen a sus pacientes, dejen que ellos les enseñen. Para adquirir sabiduría deben seguir siendo estudiantes.
Nuestra región esta llena de grandes pediatras que nos mostraron y nos muestran el camino. La mayoría de ellos sin ruido, con humildad, compromiso y mucho esfuerzo. En sus hospitales, salas periféricas y consultorios privados, haciendo de esta actividad una hermosa “forma de vida”, sacrificando muchas veces parte de la propia y regalando arte, ciencia y sonrisas a quienes lo requieren. Sería imperdonable para un pediatra en formación, que pasaran junto a uno de ellos, y no aprovecharan para “sacarle” algo de lo mucho que tienen para dar.
Dr. Carlos Gonzalez Landa
Clínico Pediatra
Como estudiante de medicina aprendí el arte de mirar, escuchar y tocar. Miré gargantas eritematosas y pultáceas, tímpanos despulidos y abombados, escleróticas amarillas, manchas café con leche. Escuché sibilancias y la cacofonía de los estertores respiratorios, el silbido de los murmullos mitrales, el gorgoteo intestinal. Toqué los bordes resbaladizos de bazos e hígados, la tersura de la piel de un lactante, la marmórea dureza de un cáncer….Actualmente, la complejidad creciente en fabulosa progresión geométrica puede decirse, somete al médico, especialmente a los que están en formación, a la necesidad de solicitar exámenes complementarios cada vez más sofisticados y en directa relación al lugar donde se estén formando. Pareciera que el diagnóstico se basa en tal o cual estudio: resonancia nuclear magnética para una cefalea aguda, pruebas funcionales respiratorias para hablar de asma, dosaje de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa para pensar en enfermedad celíaca, Score Z para evaluar el crecimiento, dosaje de interleuquina 6 (IL 6) para predecir el riesgo de padecer fibrodisplasia pulmonar……. Si bien es cierto que los avances científicos y tecnológicos contibuyen a “afinar” o certificar ciertos diagnósticos, no es menos cierto que la historia clínica basada en una cuidadosa anamnesis, un meticuloso examen físico y un ordenado razonamiento, siguen siendo el arma fundamental con la que cuenta el médico para ejercer su arte. Es coherente partir del enfermo y no de la enfermedad y de aquí, por un método de razonamiento y de síntesis, arribar al diagnóstico diferencial y etiológico del proceso que afecta al paciente.
Cuando llega el momento de elegir a qué vamos a dedicar nuestra vida profesional el tenor de adrenalina es muy elevado….Nos gusta el paciente crítico, el caso raro, el difícil, la actividad con vértigo….y nos lanzamos hacia las subespecialidades que implican desafíos horarios, prácticas invasivas, medicina de avanzada….y nos introducimos cada vez más en la complejidad específica, perdiendo muchas veces el panorama general. No es menos cierto que las diferentes subespecialidades son capaces de brindar satisfacciones intelectuales, científicas, prestigio y ventajas económicas.
Es bueno y necesario que existan cada vez mejores especialistas; pero….necesitamos cada vez más y mejores clínicos pediatras.
La pediatría ambulatoria y atención primaria de la salud sigue teniendo destino de cenicienta. Se trata de una actividad desvalorizada tanto por la sociedad como por la profesión medica. Sigue estando pendiente que el cuidado integral de la salud de los niños centrado en sus necesidades físicas, emocionales y dentro del ámbito irremplazable de la familia, se desarrolle como una actividad valorada por todos.
Necesitamos pediatras que sean capaces de:
-Identificar las vulnerabilidades biomédicas y psicosociales específicas que permitan ayudar al niño y a su familia a mantener la salud.
-Realizar medicina preventiva para el paciente y su entorno.
-Resolver los trastornos del niño que motivaron la consulta, o derivar oportunamente, cuando ello no fuera posible.
-Calmar la ansiedad de los padres, generada por la existencia de un problema cierto, fantasmas de la inexperiencia, y muchas veces contribución de los “opinologos” de adentro y de afuera que interfieren hasta con los lineamientos del médico de cabecera.
-Contener al niño y su entorno en el manejo de las situaciones agudas y crónicas y de esta manera evitar tratamientos innecesarios, peregrinaciones estériles e internaciones riesgosas.
-Contribuir íntegralmente con la crianza de los niños con compromiso, dedicación, presencia y disponibilidad de tiempo……mucho tiempo.
-Tratar y supervisar como médicos de cabecera las enfermedades crónicas en forma ambulatoria, y estar preparados para integrar equipos interdisciplinarios de trabajo cuando las circunstancias lo requieran.
-Asesorar y acompañar a los padres para que los hijos puedan vivir la adolescencia como una etapa evolutiva particular y no como fuente de conflictos y problemas.
-Reconocer el momento adecuado para el desprendimiento (en algún momento lamentablemente dejan de ser niños) y saber que puede ser distinto en cada paciente.
-Ser referente de la familia para la salud.
Aprender sobre los pacientes: tal era el mensaje de nuestra formación medica. Pero aprender de los pacientes y sus padres fue un aspecto de mi formación que vino mucho después. Escuchen a sus pacientes, dejen que ellos les enseñen. Para adquirir sabiduría deben seguir siendo estudiantes.
Nuestra región esta llena de grandes pediatras que nos mostraron y nos muestran el camino. La mayoría de ellos sin ruido, con humildad, compromiso y mucho esfuerzo. En sus hospitales, salas periféricas y consultorios privados, haciendo de esta actividad una hermosa “forma de vida”, sacrificando muchas veces parte de la propia y regalando arte, ciencia y sonrisas a quienes lo requieren. Sería imperdonable para un pediatra en formación, que pasaran junto a uno de ellos, y no aprovecharan para “sacarle” algo de lo mucho que tienen para dar.
Dr. Carlos Gonzalez Landa
Clínico Pediatra
miércoles, 12 de mayo de 2010
Actualizaciones en temas de interés pediátrico
A partir del mes de junio y con caracter mensual, publicaremos un tema de actualización en pediatría ambulatoria, en formato de editorial.
Atte.
Rodrigo Matamoros.
Secretario General.
Atte.
Rodrigo Matamoros.
Secretario General.
martes, 11 de mayo de 2010
Publicaciones
PUBLICACIONES PERIODICAS
Acta Pediátrica Escandinava
Archivos Franceses de Pediatría
Archivos Argentinos de Pediatría
Journal of Pediatrics Surgery
Journal of Pediatrics
Lancet New England Journal of Medicine
Pediatrics Infectius Disease
Pediatrics
Archives of Disease in Childhood
Las mencionadas publicaciones se encuentran en la Biblioteca, hasta el año 2001.
Anales Españoles de Pediatría
Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires
Quirón
Medicina
Medicina Infantil
Clínicas Pediátricas de Norteamérica
Se siguen recibiendo.
La totalidad de las publicaciones están en línea.
SERVICIOS Y ACTIVIDADES
-Sala de lectura: Horario: Lunes a Viernes de 8:00 a 14.30 hs.
-Acceso a Internet.
-Reprografía: igual horario, 2 máquinas, una es de autoservicio.
Se utiliza sobre todo para fotocopiar artículos derevistas, ya que las publicaciones periódicas sólo pueden consultarseen sala
-Servicio de Referencia:
Se brinda asistencia personal para la búsqueda,localización y organización de la información a todos los usuarios quelo requieran.
-Coordinación inter-bibliotecas
Se lleva a cabo la colaboración entre las bibliotecasde Ciencias de la Salud, necesaria para mejorar cualquier serviciodocumental.
La Biblioteca:
-Envía fotocopias de artículos a los centros que lo solicitan.
-Intercambio de la revista Ludovica Pediátrica con otros nosocomios.
-Se brinda capacitación en búsquedas bibliográficas, en base de datos y en Internet.
Acta Pediátrica Escandinava
Archivos Franceses de Pediatría
Archivos Argentinos de Pediatría
Journal of Pediatrics Surgery
Journal of Pediatrics
Lancet New England Journal of Medicine
Pediatrics Infectius Disease
Pediatrics
Archives of Disease in Childhood
Las mencionadas publicaciones se encuentran en la Biblioteca, hasta el año 2001.
Anales Españoles de Pediatría
Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires
Quirón
Medicina
Medicina Infantil
Clínicas Pediátricas de Norteamérica
Se siguen recibiendo.
La totalidad de las publicaciones están en línea.
SERVICIOS Y ACTIVIDADES
-Sala de lectura: Horario: Lunes a Viernes de 8:00 a 14.30 hs.
-Acceso a Internet.
-Reprografía: igual horario, 2 máquinas, una es de autoservicio.
Se utiliza sobre todo para fotocopiar artículos derevistas, ya que las publicaciones periódicas sólo pueden consultarseen sala
-Servicio de Referencia:
Se brinda asistencia personal para la búsqueda,localización y organización de la información a todos los usuarios quelo requieran.
-Coordinación inter-bibliotecas
Se lleva a cabo la colaboración entre las bibliotecasde Ciencias de la Salud, necesaria para mejorar cualquier serviciodocumental.
La Biblioteca:
-Envía fotocopias de artículos a los centros que lo solicitan.
-Intercambio de la revista Ludovica Pediátrica con otros nosocomios.
-Se brinda capacitación en búsquedas bibliográficas, en base de datos y en Internet.
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