Actividades de la Filial durante el 2010

Durante el corriente año, representantes de la Filial participaron en su nombre de las siguientes actividades científicas:

1) Taller de R.C.P. Neonatal destinado a enfermeras, desarrollado en el marco de las “ VII Jornadas Internacionales de Neonatologia, I Jornadas Internacionales de Pediatría y III Jornadas Internacionales de Enfermería Neonatal del Hospital Italiano de La Plata “. Septiembre de 2010.
2) Taller de R.C.P. Pediatrico destinado a médicos, desarrollado en el marco de las “ VII Jornadas Internacionales de Neonatologia, I Jornadas Internacionales de Pediatría y III Jornadas Internacionales de Enfermería Neonatal del Hospital Italiano de La Plata”. Septiembre de 2010.
3) Jornada sobre Ejercicio Profesional desarrollado en el Hospital Gutiérrez de La Plata. Septiembre de 2010.
4) Cursos de R.C.P. Neonatal (cinco), dictados por las Dras: Iraira, Cecilia;
Neumovich, Patricia; Gonzalez, Silvina (instructoras).
5) Curso ERA PALS, dictado por la Dra. Pereiro, Cristinia.(instructora).

Se realizó el “Curso de Actualización en Pediatría” (co-organizado con el Dpto. de Graduados de
la U.N.L.P.). Presencial, quincenal, 20hs reloj con evaluación final. Nro. de participantes:40 (cuarenta).

Mensualmente se publica en el Blog de la Filial, un artículo a manera de editorial
escrito por un experto invitado sobre temas prevalentes en pediatría.

Se distribuyó material de Prevención en forma de trípticos a los Centros de
Atencion Primaria dependientes de la Municipalidad de La Plata.

Todos los Cursos, Jornadas, Talleres, Conferencias y Congresos Locales, Regionales
y Nacionales, se difundieron por mailing y se publicaron en la página de la filial, la
que se actualiza semanalmente.

En el marco de la reunión de presidentes de la entidad matriz, se elaboró informe y diagnóstico de situación de la filial, conjuntamente con las filiales de la región, actividad coordinada por la Dra. Adriana, Fernandez.

Se avaló la solicitud de beca de investigación de la Dra: Echeverri, Natalia, del Servicio de Nutrición del “Hospital de Niños Sor Maria Ludovica”, con el trabajo “Prevencion de obesidad en adolescentes”. Estudio preliminar con intervención educativa sobre hábitos saludables en alumnos del nivel secundario de un colegio privado de la Ciudad de La Plata.

Servicios y actividades: Sala de lectura de lunes a viernes de 8:30 a 14hs.
Acceso a Internet. Reprografías. Se brinda asistencia personal para la búsqueda localización y organización de la información a los usuarios; coordinación inter-bibliotecas; se envían fotocopias de artículos a los socios y centros que lo solicitan; se brinda capacitación en búsqueda bibliográfica, en base de datos y en Internet.

Actividades de los Comités de la filial:
Informe Comité de Familia y Pediatría:
- Recepción de consultas y orientación a profesionales médicos provenientes de distintos establecimientos que requirieron asesoramiento sobre abordaje de la situación familiar en casos de pacientes con enfermedad con riesgo de muerte.
- Concurrencia a C.A.P.S. para difundir entre el grupo de profesionales de la salud, la importancia de un buen establecimiento del vinculo temprano y las herramientas para la deteccion precoz de situaciones de riesgo infantil.
- Elaboración del trabajo “La Consulta Pediátrica, una puerta de entrada a la dinámica familiar subyacente”
- Reuniones primeros miércoles de cada mes de 11:30 a 13:00hs. En la Filial

Informe Comité de Adolescencia :
- Sesiones mensuales programadas de capacitación y discusión de casos clínicos.
- Participacion de miembros de Cte.,en mesa redonda en el Curso de Actualización en Pediatría, organizado por la filial , con el tema “Obesidad”.
- Colaboracion del Cte . al grupo de Adolescencia del Htal.Gutierrez de La Plata, sobre el tema “ Obesidad Infantojuvenil”.
- Participacion en la creación del Consultorio de Adolescencia en el Htal. San Roque Gonnet.
- Participacion en el Curso virtual a distancia “ Atencion Integral del Adolescente”de la UBA.
- Rotacion por parte de miembros del Cte., por el Serv. de Adolescencia del Htal. Argerich para capacitación.
- Asesoramiento en el proyecto de creación de la Unidad de Consultorio de Adolescencia en el Htal. Sor Maria Ludovica de La Plata.
- Participacion de miembros del Cte., como referentes del tema , en los programas de Adolescencia de Salud Materno Infantil del Mrio. de Salud de la Pcia. de Bs.As.
- Coordinacion en la presentación de trabajos seleccionados de los Proyectos Juveniles , Cultura e Inclusion Social ; en el VII Congreso Argentino de Salud Integral del Adolescente “Adolescentes de hoy y adultos del mañana, diversidades y desafíos”.
Debate en la 1er Sesion Ampliada y participación en la reunión CEPA.
-Participacion en mesa redonda “ Que ves cuando me ves?” , en las VI Jornadas Htal. Niños Sor Maria Ludovica .
Debate en la 2da Sesion Ampliada .
-Se interactua en red SAP , SAP Pedam y AdoleSAP.


Les deseamos tengan todos los Pediatras de nuestra Región un muy Feliz Fin de Año y esperamos que el año entrante sea mucho mejor.
Sociedad Argentina de Pediatría. Filial La Plata.

El niño y el deporte por Jorge Bleitz

El ejercicio físico regular es beneficioso para la salud, tanto en la niñez como en la adultez, reduciendo la morbimortalidad cardiovascular, ya que es sabido que el proceso aterosclerótico comienza en la infancia.

Las adaptaciones fisiológicas al entrenamiento físico a través de cambios bioquímicos y tisulares, conducen a las siguientes ventajas:
• Mejora la función pulmonar.
• Ayuda a mantener una presión arterial estable.
• Reduce el riesgo aterosclerótico.
• Disminuye la resistencia a la insulina.
• Fortalece los tejidos articulares previniendo posibles lesiones.
• Facilita la eliminación de secreciones bronquiales.
• Mejora la postura corporal.
• Desarrolla la flexibilidad.
• Genera estados de ánimo positivos.
• Ayuda a mejorar estados de ansiedad.
• Estimula el crecimiento y el desarrollo físico-psíquico.
• Mejora el desarrollo psicomotor.
• Favorece la autoestima.
• Reduce las horas de exposición a TV/videojuegos/computadora.
• Disminuye el sedentarismo.
• Disminuye la obesidad.

Pero una pequeña proporción de atletas está a riesgo de presentar una muerte súbita cardíaca (MSC) relacionada con el ejercicio.
La incidencia de MSC es muy baja, pero el impacto médico y social que provoca es muy significativo. La mayoría de los jóvenes atletas que murieron súbitamente presentaban una cardiopatía estructural no diagnosticada, siendo la miocardiopatía hipertrófica (MCH) la principal causa.

La evaluación médica pre-competitiva (EMPC) ofrece la posibilidad de detectar anomalías cardiovasculares en los deportistas, previniendo así la muerte súbita en el deporte al descalificarlos para la actividad competitiva. Dicha evaluación incluye esencialmente el electrocardiograma (ECG), que ha demostrado ser efectivo para detectar pacientes con MCH. Hay otras patologías cardíacas, mucho menos frecuentes, llamadas disturbios eléctricos primarios, que provocan severas arritmias durante el ejercicio, las cuales también pueden ser detectadas con el ECG.

La mayoría de los estudios publicados sobre EMPC en deportistas jóvenes incluyen poblaciones entre 12 y 35 años de edad, por lo cual cuando queremos evaluar a la población infantil, con niños en diferentes deportes ya desde los 6 años, nos quedan dudas al momento de prescribir un certificado de aptitud física en dicho grupo etáreo.

Un certificado de aptitud fisica no es lo mismo que un certificado de salud .

Salud es un término general que involucra un bienestar bio-psico-social.

El término aptitud, es más específico, pues comprende las capacidades físicas de un individuo, innatas o adquiridas, que el mismo posee para desarrollar con eficacia y eficiencia un determinado deporte, sin menoscabo de la salud.

Otro aspecto importante es la actitud del niño frente al deporte, ya que si bien la mayoría son activos, están los que son sedentarios y recién se inician en el deporte, siendo este último grupo sobre el cual debe hacerse el mayor esfuerzo, pues más allá de estar sanos o enfermos pueden tener agregados factores de riesgo (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, diabetes).

También es importante considerar el tipo de deporte que el niño realizará, pues si bien en todos se desarrollan las habilidades y destrezas básicas, cuando se trata de deportes complejos (por ejemplo: tenis, básquet, fútbol) el entorno es cambiante y los mecanismos de percepción-decisión-ejecución se enfrentan a una alta exigencia (adversario) con una regulación externa del movimiento que niño no puede controlar, con un marcado carácter competitivo (individual o colectivo).

Cuando hablamos del ejercicio a nivel escolar, sabemos de los beneficios en el desarrollo integral del niño (motor, cognitivo, afectivo-social), y que la actividad lúdica es insustituible, pero se producen pocas adaptaciones fisiológicas al ejercicio, por lo cual cuando el niño desea emprender algún deporte debe estar bien evaluado y supervisado por profesionales. Esta INICIACION DEPORTIVA (juego predeportivo adaptado) comprende el desarrollo de habilidades y destrezas motrices INESPECIFICAS (coordinación, percepción, juegos colectivos genéricos) entre los 6 y 10 años (prepúberes), y el desarrollo de habilidades y destrezas motrices ESPECIFICAS (técnica, táctica, reglamentos, capacidad de ejecución, competición como sinónimo de superación, cooperación, interés y motivación) entre los 11 y 14 años (púberes).

Si un profesor de educación física desea evaluar la aptitud física de los alumnos, puede recurrir a un test de campo llamado de los 12 minutos o test de Cooper, el cual realizado bajo condiciones ambientales favorables es una herramienta valiosa para determinar la capacidad aeróbica o capacidad funcional (CF). Si se advierte que algún alumno presenta alguna sintomatología (palpitaciones, disnea de esfuerzo, mareos, cianosis, alteraciones de la frecuencia cardíaca, síncope de esfuerzo) probablemente requerirá de estudios cardiológicos complementarios (ergometría, Holter, tilt test, ecocardiograma) según corresponda. Luego de las evaluaciones pertinentes y descartadas las potenciales etiologías cardiovasculares, se puede comenzar a mejorar la aptitud física del niño. Para ello, se comienza a trabajar sobre la CF, la cual se logra mejorar con programas de 8 o 12 semanas (de 3 o 2 estímulos semanales respectivamente) alcanzando un total de 24 estímulos. Estos programas me parecen los más adecuados, pues si queremos implementar ejercicios diarios probablemente fallemos ya que el niño además de las exigencias escolares generalmente está enrolado en otras actividades sociales y no contará con el tiempo necesario. La intensidad de trabajo inicial es de un 50-60% de la máxima CF medida en la ergometría realizada previamente. Luego se aumenta la intensidad del ejercicio progresivamente hasta un 80-90% en las dos últimas semanas. El concepto de PROGRAMA es fundamental, pues ello implica un orden y una continuidad en los ejercicios, y una vez que el niño recuperó su CF probablemente haya incorporado también hábitos saludables que lo ayudarán a mantenerse apto por sí solo.

Finalmente, podríamos resumir que el niño puede realizar actividad física escolar luego de una minuciosa historia clínica y un completo examen físico con hallazgos negativos y sin evidencia de enfermedad cardiovascular. El rol del ECG en este grupo es discutido, pero no tengo dudas que debe agregarse el ECG en la EMPC de todos los niños deportistas.

Dr. Jorge Bleitz. Servicio de Cardiología del Hospital de Niños Madre Superiora Sor María Ludovica.

Listado de becas otorgadas a los asociados durante el 2010

Listado de becas otorgadas a los asociados durante el 2010

2° Jornadas Nacionales de Actividad Física y Deportiva en el niño y el adolescente Rumi Ana
Kuzminczuk Marta
Fernandez Cordero Mariela

Jornadas Nacionales Conjuntas de Alergia e inmunología en Pediatría
Colubri Susana
Peruffo M. Virginia
Azrak Maria Angela

7mo Congreso Argentino de Salud Integral del Adolescente
Luengo Marisa
Martínez Sandra

1er Congreso Argentino de Neonatología
Giani Leticia
Peruffo Virginia
Ana Laura Muñiz
Juliano Paola
Fernández Zulma

5to Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria
Nainstein Gabriela
Ojea Cintia

Jornadas Internacionales de Pediatría Hospital Italiano de La Plata
Escobar María Victoria
Fantuzzi Julieta
Guaymas Sabrina
Laffitte María José
López Romina
Malbarez Bulacio María Laura
Porreta Alonzo María Lorena
Andrade Patricio
Zudaire Mariana

3º Jornadas del Hospital Zonal Especializado "Dr. Noel H. Sbarra"
Wlasiuk Anahí
Pasqualotto Julio César

ERA-PALS Noviembre
Vitale Laura

Importancia de los controles oftalmológicos por la Dra. Marta Galán

La visión es el sentido de la relación social por excelencia, del aprendizaje y de la comunicación. Su ausencia o disminución suponen una seria minusvalía para el individuo, puede comprometer el desarrollo integral del sujeto que la padece desde el nacimiento, su calidad de vida y la de su familia, requiriendo esfuerzos de toda la comunidad para minimizar la discapacidad que produce. Es por ello que la detección oportuna de las patologías que la ponen en riesgo debe comprometer a todo el Equipo de salud e involucrar a las autoridades sanitarias.
En el RN de término podemos recoger respuestas optomotoras subcorticales como el pestañeo ante la luz y es capaz de fijar fugazmente el rostro de la persona que lo alimenta. Para que el sistema visual comience su desarrollo es necesario que las imágenes lleguen a ambas retinas en forma nítida, simétrica, oportuna y simultanea. Si el estímulo reúne estas condiciones ideales de calidad, comienza el desarrollo normal de la vía óptica y si llega adecuadamente al lóbulo occipital es decodificado por la corteza, constituyendo el verdadero acto visual. Este proceso comienza con la maduración de las neuronas que detectan el movimiento (hasta los 2 meses), sigue con la de las células específicas para la forma, tamaño y color (hasta los 4 meses) hasta el momento en que el reconocimiento de su mano madura la percepción simultanea de la imagen en la línea media y comienzan la binocularidad y la acomodación. Hasta los 4 años seguirán madurando todas la funciones visuales superiores que dependen del desarrollo del SNC.
Hemos mencionado que este proceso debe comenzar con imágenes adecuadas en el momento oportuno. Investigaciones en monos realizadas desde mediados del siglo pasado por Hubbell y Wissell han dejado perfectamente establecido que existe un periodo crítico de plasticidad sensorial fuera del cual este proceso no se verifica. Recordemos que el estímulo debe ser adecuado y sus características también son un elemento fundamental desdel punto de vista afectivo. Si éste es de baja calidad no provoca la atención visual y requiere de técnicas de estimulación adecuadas para el aprovechamiento del resto visual. Una de las causas de interrupción de la llegada de las imágenes al ojo son las opacidades de los medios transparentes, cornea, cristalino, vitreo), que pueden ponerse de manifiesto con la observación del rojo pupilar, maniobra que debería realizarse como rutina en la recepción del recién nacido.
Esto nos lleva a dividir la ceguera en la infancia entre aquella que no se puede prevenir ni mejorar y la que es prevenible si se detecta oportunamente.
En los países desarrollados la padecen 1 de cada 10000 en tanto en los subdesarrollados la presenta 15 de cada 10000. Es por ello que se han desarrollado iniciativas para su reducción. La primera es la prevención uno de cuyos pilares fueron la vacunación antirrubeólica y el consejo genético. La segunda es de detección precoz, para lo cual existen distintas estrategias, entre ellas la educación de la comunidad y el screening visual del RN. En el caso de las cataratas congénitas, si son uni o bilaterales y completas, deben estar operadas y equipadas con lente de contacto que corrija la afaquia antes del 3er mes. El hallazgo de lesiones oculares que aparecen precozmente aunque no impliquen la ceguera, permiten o contribuye al diagnóstico patologías sistémicas en el RN, por ejemplo: facomatosis, metabolopatías, fetopatías, malformaciones de SNC, etc.
Este procedimiento tiene por objetivo el examen de un sujeto asisntomático para detección de una patología en su etapa preclínica, con tratamiento posible, cuyo pronóstico mejora si es precoz, relación costo beneficio aceptable, que debería según mi criterio, tener registro obligatorio, recolección de los datos, normatización del método empleado y recursos económicos y humanos específicos que aseguren acceso universal al mismo, al tratamiento y a la rehabilitación si fueren necesarios.

Cabría preguntarnos si todos los RN reciben este control, porque no lo hacen y si acceden a la misma calidad de atención. El examen básico debe constar de una anamesis donde se describan los antecedentes personales y una historia de patologías oftalmológicas familiares.
La inspección de los anexos, del globo ocular, síntomas como secreciones, epíforas, signos como asimetrías, respuestas optomotoras acordes con la edad y fondo de ojo. La observación bajo midriasis farmacológica con Oftalmoscopia Binocular indirecta y colocación de un blefarostato son indispensables para la detección de focos de coriorretinitis, de tumores o malformaciones ubicados mas allá del polo posterior. La explicación detallada y comprensible de sus objetivos logra que los padres lo acepten, aunque recomiendo que se los instruya de estos detalles cuando se solicita el control. Debe ser informado por escrito con la recomendación de futuros exámenes o interconsultas de acuerdo a los hallazgos.

En algunos países se recomienda otro examen a los 6 meses en el que se detectan alteraciones de la motilidad que pueden ser marcadores tempranos del daño neurológico o del retraso del desarrollo, diferencias entre la visión de ambos ojos, pudiendo detectarse la ambliopía asintomática en sus períodos más tempranos. Las causas más frecuentes a esta edad son las alteraciones de la motilidad y las anisometropías (vicios de refracción unilaterales) y su tratamiento por excelencia: la oclusión. Recordemos que a partir de esa edad se hace necesario el tratamiento de las obstrucciones de las vías lagrimales no resueltas espontáneamente.

De no mediar antecedentes o síntomas que lo justifiquen, entre los 4 y los 5 años se aconseja un examen para evaluar todos los datos anteriores pero en el que además se puedan examinar la agudeza visual, el sentido cromático y la estereopsis. Su normalidad permite determinar la aptitud para el inicio de la lectoescritura.

Dra. María Marta Galán. Servicio de Oftalmología.
Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata.

Curso RCP Pediátrico - PALS

Los niños, sus padres, Internet y los pediatras. Por Rodrigo Matamoros

Los niños, sus padres, Internet y los pediatras
Los profesionales de la salud infantil tenemos la responsabilidad de conocer y educar sobre el uso correcto de las herramientas tecnológicas que ya están al alcance de la población.

Introducción

El siglo XXI será el siglo de la información. Los profesionales de la salud infantil tenemos la responsabilidad de conocer y educar sobre el uso correcto de las herramientas tecnológicas que ya están al alcance de gran parte de la población y en continua expansión.

Internet, una red gigante de computadoras conecta gente e información por todo el mundo. El crecimiento imponente de Internet ha puesto el conocimiento y la información en la yema de nuestros dedos. Las posibilidades de aprender y de explorar en el Internet son infinitas Los niños han aprendido las habilidades básicas del trabajo con las computadoras en esta última década prácticamente desde su nacimiento. Sin embargo aunque ellos sean experimentados usuarios, requieren de la experiencia y de un adulto sin importar los conocimientos técnicos y/o tecnológicos que los progenitores posean.

Frente al hecho de niños y adolescentes accediendo a Internet en busca de información, ¿como podemos los pediatras recomendar un uso seguro de Internet a los padres de nuestros pacientes?

Características del uso de Internet por los niños

Según un artículo publicado en BBC Online Network, sólo en Reino Unido, el 70% de los menores tienen acceso a Internet desde casa, y de ellos más del 52% destina cada semana cinco horas, como mínimo, a navegar. El 80% de los padres, por su parte, no sabe cómo conseguir que sus hijos utilicen, de forma segura, Internet y, lo que es peor, muchos de ellos desconoce los riesgos y peligros que entraña la Red.
De acuerdo a los datos de una encuesta realizada por la consultora Prince & Cooke (2006) en la Argentina el promedio de horas/día frente a las computadoras personales es de 2,5 hrs. El 28 % de los padres definen que no es una preocupación familiar el ingreso a Internet por parte de sus hijos y un 16,7% determina que no ha establecido ninguna "política familiar" específica. El 60% de los padres conoce la existencia de filtros para que sus hijos menores no accedan a sitios no deseados, pero el 75, % de éstos no ha instalado ninguno en su hogar.

Casi como una obviedad, la mayoría de los padres advierte a sus hijos que no deben de hablar con personas extrañas, o abrir la puerta a un desconocido si están solos en la casa y que no deben dar ninguna información a cualquiera que llame por teléfono. La mayoría de los padres también controla a dónde van a jugar sus hijos, qué programas de televisión ven y los libros y revistas que leen. Sin embargo, muchos padres no se dan cuenta de que el mismo nivel de supervisión y orientación se debe de proveer a los niños cuando se conectan a Internet.
Según la Asociación para la Investigación de Medios de Comunicación (España) un 30 % de los niños con cinco años usan Internet, más del 60 % entre los 8 y 13 años y un 75% en de adolescentes entre los 15 y los 17 años.
Sólo uno de cada tres de los menores que utilizan habitualmente Internet, tiene como objetivo principal la búsqueda de información. La mayor parte, un 66%, lo concibe como una herramienta de ocio: un 36% se conecta fundamentalmente para chatear, otro 17% para jugar y, finalmente, otro 13% para buscar música. Es por ello que los pediatras recomendemos a los padres un adecuado control sobre las actividades que los menores desarrollan frente a la pantalla. El estudio “Seguridad infantil y costumbres de los menores en Internet” [5] realizado por las ONGs Españolas ACPI (Acción Contra la Pornografía Infantil) y PROTEGELES revela datos realmente escalofriantes:

- Un 18% de los menores que accede a la Web lo hace a salas de Chat específicas sobre sexo, porcentaje al que hay que añadir otro 8% de menores que han entrado en alguna ocasión.

- Un 30% de los menores que habitualmente utiliza Internet ha facilitado ya su número de teléfono en alguna ocasión durante sus conexiones.

- El 14% de los menores encuestados ha concertado una cita con un desconocido a través de Internet y otro 8% lo ha hecho en más de una ocasión.

- Un 44% de los menores que navega con regularidad, se ha sentido acosado/a sexualmente en Internet en alguna ocasión

Recomendación para padres

A medida que los niños crecen son diversas las necesidades de cuidado que como profesionales podemos recomendar a los padres:

De 2 a 4 años: el comienzo
Durante esta etapa, es más que probable que la actividad en línea implique a los padres. Los padres pueden sostener a los niños en su regazo mientras miran fotografías de la familia, utilizan una cámara Web para comunicarse con parientes o visitan sitios para niños.

Aunque los niños de esta edad tienen una capacidad de atención limitada para las actividades en línea, las imágenes de Internet pueden estimular su imaginación e incorporarse a sus experiencias. En esta edad, los adultos desempeñan una función importante en la enseñanza de un uso de Internet seguro y la supervisión estrecha de las reacciones de los niños al material en línea.

De 5 a 6 años: ellos solos
Cuando tienen cinco años, los niños probablemente desean explorar la Web por sí mismos. Es importante que los padres orienten a sus hijos a navegar de forma segura por Internet ya que comienzan a utilizar Internet ellos mismos.

Los niños de 5 a 6 años normalmente tienen un punto de vista positivo y una naturaleza abierta. Están orgullosos de que ya saben leer y contar, y les encanta conversar y compartir ideas. No sólo desean portarse bien, sino que también confían en la autoridad y en contadas ocasiones la cuestionan.

De 7 a 8 años: crece el interés
Parte del comportamiento normal de los niños de este grupo de edad es ver cómo se pueden escapar. Mientras están conectados, los niños de esta edad intentar ir a sitios o hablar en salas de Chat donde sus padres no les darían permiso.

Los niños de siete y ocho años tienen un agudo sentido de la familia. Están empezando a desarrollar un sentido de su propia moral e identidad de género, y normalmente están interesados en las actividades de los niños mayores que forman parte de sus vidas. Los niños de 7 a 8 años tienden a confiar fácilmente y, por lo general, no cuestionan la autoridad.

De 9 a 12 años: expertos en línea
Los preadolescentes quieren saberlo todo y han oído que está en la Web. Es normal que intenten averiguar lo que hay. Para cuestiones que los padres podrían considerar objetables (por ejemplo, contenido para adultos de sexo explícito o instrucciones para fabricar una bomba), pueden utilizar el asesor de contenidos. Este programa incluido en el navegador Internet Explorer permite el control del acceso a determinados sitios. El criterio que se aplica para efectuar los controles son basados en desnudez, lenguaje, sexo y violencia. Al activar el Asesor de Contenido el programa Internet Explorer sólo mostrará el contenido restringido a los niveles establecidos.

¿Cómo configurar el Asesor de contenidos?
- Iniciamos Internet Explorer: Inicio > Programas > Internet Explorer.
- Seleccionamos "Herramientas" > "Opciones de Internet" > solapa "Contenidos"
- Seleccionamos la opción "Habilitar".
- Existen cuatro categorías sobre las que se puede decidir que son:
o Desnudos
o Lenguaje
o Sexo
o Violencia

Los niños de este grupo de edad utilizan Internet para buscar información para proyectos escolares. También descargan música, utilizan el correo electrónico, juegan en línea y votan a sus famosos favoritos en los sitios de fans. El método preferido para comunicarse con los amigos es la mensajería instantánea.

13 a 17 años: técnicamente sofisticados
Ayudar a los adolescentes con la seguridad en línea resulta bastante complicado, porque normalmente saben más que sus padres sobre el software de Internet. Incluso con niños mayores, es importante que los padres adopten un papel activo para guiar el uso de Internet de los niños. Un cumplimiento estricto de las normas de seguridad en línea acordada por los padres y los hijos, así como las revisiones frecuentes de los informes de la actividad en línea de los niños, son muy importantes.

Control Parental
El “control parental” se refiere clásicamente a aplicaciones, programas (software) que tienen la capacidad de bloquear, restringir o filtrar el acceso a determinada información ofensiva para los niños o personas susceptibles. Actualmente el concepto de "control parental" va más allá de sólo aplicaciones técnicas y toca el tema de educación, formación, comunicación entre padres e hijos y el manejo correcto de la información por parte de los padres.

Algunas opciones para ejercer control parental sobre los contenidos que los niños ven en Internet son, además del asesor de contenidos mencionado precedentemente los siguientes programas

- Netnanny (www.netnanny.com)
- CyberPatrol (www.cyberpatrol.com)
- iProtectYou (www.softforyou.com/ip-index.html)
- Norton Internet Security (www.symantec.com).

Estos programas cuando encuentran una página con contenidos inapropiados, bloquean el acceso a la misma y muchos de ellos también permiten que se determine un horario en el que se establece la conexión. Otras aplicaciones, como CyberSitter, pueden bloquear los mensajeros instantáneos, programas de chat, clientes FTP (para transferencia de archivos) y bloquear el acceso a redes de intercambio de archivos del tipo del Kazaa o Emule.

Uno de los principales problemas que se detectan en los hogares es el creer que con solo poner un filtro de contenidos alcanza para proteger el ordenador de contenidos no deseados, y eso está muy lejos de la realidad.

Los programas de filtrado pueden usarse como “auxiliares” de la protección pero resultan inútiles si no existe una supervisión adulta adecuada.

Supervisión Adecuada
Un niño que navega Internet debe ser supervisado estrechamente por un adulto responsable.
Este adulto debería tener un mínimo conocimiento de informática, pero en caso que no tenga conocimientos de computación puede ser suficiente con que este adulto vea, interprete y evalúe lo que pasa en la pantalla. Sin un adulto referente y en cercanía, el niño puede encontrar, incluso sin proponérselo, material peligroso o prohibido.

Compartir Internet
El concepto de Compartir Internet se orienta al diálogo familiar, la revisión de reglas consensuadas dentro de la familia y a fomentar el uso positivo de las tecnologías. Internet debe formar parte del universo de temas de conversación familiar y ser un ámbito donde se aprenda y aplique la mirada critica y el discernimiento sobre la información obtenida.

Una supervisión adecuada, el apoyo de algún sistema de control parental y el involucrarse de toda la sociedad permitirá lograr el objetivo de compartir Internet y ser maduros en sus usos y aplicaciones. Para ello, las medidas más importantes -de cara a prevenir incidentes - quedan fuera del ámbito técnico y pasan más por la educación y comunicación entre padres e hijos.

El Compartir Internet es base para la prevención de riesgos que pueden aparecer asociados al uso de la Web.

Código de Navegación Segura

Finalmente proponemos como herramienta básica en la instrucción a los padres y a los pacientes que navegan Internet el “Código de Navegación Segura”

1 - El niño NO debe hacer uso de Internet sin la supervisión cercana de un adulto responsable.

2 - La computadora debe estar ubicada en un lugar común del hogar. La pantalla debe estar a la vista.

3 – Navegar, chatear y conversar de manera frecuente junto a sus hijos: “Compartir Internet“.

4 – Enseñe a sus hijos a consultarle antes de facilitar datos personales mediante correo electrónico, salas de Chat, foros y formularios personales.

5 – Hable a sus hijos de la sexualidad responsable, ya que los niños pueden encontrar contenido para adultos o pornografía en línea. Anime a sus hijos a que le informen sobre situaciones desagradables

6 – Elija un sitio adecuado para sus hijos como “pagina de inicio”. Arme y supervise una lista de sitios favoritos.

7 - Converse con sus hijos de sus amigos y actividades en línea del mismo modo que de otra actividad del mundo real en la que empiezan a conocer personas nuevas.

8 - Enseñe a sus hijos a tener un comportamiento en línea responsable y ético y practique usted mismo el ejemplo.

9 - Comunicar a sus hijos que usted estará al tanto de sus actividades en línea.

10 – Esté atento a lo que sus hijos le informen, escúchelos y acompáñelos en estas etapas de descubrimiento.

Grupo de Informática Sociedad Argentina de Pediatría
Dres. Melamud Ariel, Otero Paula, Nasanovsky Jorge, Stechina Daniel, Goldfarb Guillermo, Svetliza Javier, Canosa Daniela, Matamoros Rodrigo, Ringuelet Lucio.

Manual del vacunador para la contención del brote del Sarampión

El Ministerio de Salud de la Nación publica el Manual del Vacunador para la Contención del Brote de Sarampión.

Texto completo del Manual disponible en http://www.msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/alerta_sarampion/manual-vacunador-26-08-2010.pdf

Alerta epidemiológico de Sarampión. RIESGO ALTO.

El día 6 de agosto de 2010, se recibió notificación en el Ministerio de Salud de 3 casos sospechosos de sarampión. Uno de los casos, un adulto de 31 años de edad con antecedente de viaje a Sudáfrica, el 2° caso su hijo de 15 meses, un tercer caso sospechoso, sin nexo con los anteriores, adolescente de 16 años también con antecedente de viaje, todos ellos residentes en partido de San Isidro, Provincia de Buenos Aires.

Ante esta situación, el Ministerio de Salud de la Nación, emite el presente Alerta Epidemiológico con el objeto de sensibilizar la sospecha clínica e implementar en forma oportuna medidas de prevención y control dirigidas a evitar la aparición de casos sospechosos de Sarampión.

Como el virus del sarampión contínua circulando en muchos lugares del mundo y los viajes internacionales son frecuentes, es posible que se importe el virus en zonas libres de sarampión. Por lo tanto es necesario mantener un alto grado de inmunidad de la población en dichas zonas, medida que reducirá la posibilidad de propagación del virus tras su importación.

Todo caso sospechoso de Enfermedad Febril Exantemática ocurrido en un efector de salud ya sea público o privado debe ser notificado en un plazo no superior a 24 horas mediante las siguientes modalidades:

•Vía fax o teléfono a la jurisdicción a la que pertenece el servicio de salud y ésta a los niveles provinciales y nacionales (011-4379-9127/9237 o al 11-4939-0542 o 11-3190-1049.
•Vía Internet en forma individualizada al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS C2 -ante la sospecha clínica- y SNVS SIVILA, ante la recepción de la muestra sospechosa).

Ante la confirmación de dos casos importados de sarampión y un caso relacionado con la importación, en el partido de San Isidro, Provincia de Buenos Aires el Ministerio de Salud de la Nación emite el presente Alerta Epidemiológico el 19 de Agosto con el objeto de sensibilizar la sospecha clínica e implementar en forma oportuna medidas de prevención y control.

El Ministerio de Salud indica la vacunación antisarampionosa (doble o triple viral) en los siguientes grupos:

•13 meses a 15 años certificar o completar DOS DOSIS de vacuna.

•16 años a 50 años, certificar la aplicación de UNA DOSIS de vacuna durante los ÚLTIMOS 5 AÑOS; en caso de que no se certifique aplicar una dosis.

•Exclusivamente para residentes de Provincia de Buenos Aires y CABA se indica una dosis de vacuna triple viral a todos los niños/as entre 6 y 12 meses de edad.

Estas indicaciones son dinámicas y podrán sufrir modificaciones de acuerdo a la situación epidemiológica. En caso de modificaciones, se emitirá un nuevo alerta. Se evaluará en base al monitoreo de la situación la necesidad de ampliar la zona geográfica de la indicación de vacunación a los menores de un año.

Para más información, acceda al Alerta Epidemiológico N7 del Misisterio de Salud de la Nación, con fecha 22 de agosto, haciendo click en el siguiente enlace http://www.msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/alerta_sarampion/Alerta-Sarampion-22%20agosto.pdf
Para información sobre notificación de caso o toma de muestras para estudio virológico acceda al anexo publicado por el Ministerio de Salud de la Nación haciendo click en el siguiente enlace http://www.msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/alerta_sarampion/ALERTA-7-SARAMPION-ANEXO-A.pdf

Lista de Publicaciones editadas por la Sociedad Argentina de Pediatría y FUNDASAP

Ingresando al siguiente link http://www2.sap.org.ar/publi-libros.php?menu=item1 podrán acceder al listado de publicaciones de la SAP que podrán ser adquiridas en la Filial. Los pedidos se enviarán mensualmente a Entidad Matriz.

VII Jornadas Internacionales de Neonatología Hospital Italiano de La Plata

VII Jornadas Internacionales de Neonatología, I Jornadas Internacionales de Pediatría y III Jornadas Internacionales de Enfermería Neonatal del Htal. Italiano de La Plata.

Se realizarán los días 1,2 y 3 de Septiembre en el Jockey Club de La Plata.
En el marco de las mismas, la filial La Plata de la Sociedad Argentina de Pediatría coorganiza Curso de RCP neonatal para Enfermería (miércoles 1 a las 14hs) y Curso de RCP Pediátrica para Médicos (viernes 3 a las 8.30 hs).

Informes e inscripción al 453-5000 int.503 Srta. Yesica o consultar en la web
http://www.jornadasneohi.com.ar/JornadasNeoHI2010.html

Constipación e Incontinencia por el Dr. Sandro Miculan

Constipación e incontinencia.
Cómo se sigue construyendo un problema en el año 2010
Dr. Sandro Walter Miculan
Médico del Servicio de Gastroenterología del Hospital Superiora Sor María Ludovica a cargo de los estudios de Motilidad.

Con mucha frecuencia, los pediatras olvidamos que la constipación es un problema sumamente común en los niños, en el hombre y en los animales malcriados por éste. Un 3 % de la consulta pediátrica es referido como desordenes percibidos de la defecación.

Tener deposiciones normales ha sido siempre señal de buena salud.
Pero qué es lo normal? Depende de la frecuencia, consistencia y tamaño de las deposiciones.
En el lactante alimentado a pecho es muy variable, desde 1 a 9 deposiciones diarias (promedio 4) a una frecuencia semanal. A los 2 años, 2 deposiciones.
A los 4 años 1 deposición diaria. En mayores varían desde 3 veces por día a 3 veces por semana.
Para que haya una defecación normal será necesario el cumplimiento de una serie de hechos:
A - Un sustrato adecuado a partir de la ingesta: si no come o come una dieta inadecuada, fallará el primer paso ya que el peso de la materia fecal depende entre otros factores de la ingesta.
B- Un tubo digestivo íntegro y permeable, con correcta función de las conexiones neuromusculares.
C- Evacuación cómoda y satisfactoria: no es lo mismo evacuar en un baño limpio que en un pozo de un sitio oscuro y maloliente afuera de la casa.

Un punto importante a considerar es el control de esfínteres. Para lograrlo es indispensable el cumplimiento de una serie de pasos por el niño:
Que perciba que se ha “ensuciado” y lo transmita, que posteriormente perciba y transmita en el momento previo, pero sin ser capaz aun de retener. Y que por último retenga y decida la expulsión que le da placer, pueda interrumpir y recomenzar. Esto último ocurre alrededor de los 2 años y medio, cuando el niño se moviliza por sus propios medios, superada la etapa oral donde el niño es el demandante, al inicio de la etapa anal, donde la madre es la que demanda. Cuando no se cumplen estos pasos, por influencia de lo que aprendió la madre según su propia cultura y no del paciente mismo, puede iniciarse un ciclo vicioso de negación de expulsión, heces duras, grandes, con dificultad para eliminarse, dolor, displacer y retención. Así se llega a la constipación que pasa a ser un problema crónico y cultural.

Debemos conocer de lo que hablamos para saberlo tratar:
En el año 2004 el Consenso de Paris definió como Constipación crónica:
La ocurrencia de dos o más de las siguientes características durante las últimas 8 semanas:
• Frecuencia de movimientos intestinales menos de tres por semana.
• Más de un episodio de incontinencia fecal por semana.
• Heces grandes en el recto o palpables al examen del abdomen.
• Eliminación de heces tan grandes que obstruyen el inodoro.
• Posturas retentivas y conductas retencionistas.
• Defecación dolorosa.

Frecuentemente asociada a la constipación encontramos perdida de materia fecal en la ropa interior: es la Incontinencia fecal: eliminación de heces en un lugar inapropiado. Puede ser el resultado de:
1- Incontinencia fecal orgánica
2- Incontinencia fecal funcional:
a- Incontinencia fecal no retentiva
b- Incontinencia fecal asociada a constipación
Incontinencia fecal crónica: síntomas presentes por al menos 8 semanas.
Incontinencia fecal no retentiva:
Eliminación de heces en un lugar inapropiado por un niño con una edad mental de
4 años o más, sin evidencias de constipación por la historia y/o examen físico.

Impactación fecal:
Constipación severa con masa fecal grande en el recto o el abdomen, la cual es imposible de ser eliminada a demanda.
No utilizamos más los términos Encopresis, Soiling, o Anismo.
Es de hacer notar que la definición toma como limite los 4 años de edad mental. En nuestro medio, las exigencias del sistema educativo preescolar hacen que las madres inicien un entrenamiento temprano, compulsivo, aprovechando las estaciones cálidas, lo que puede ser muchas veces el disparador de este problema.
Dentro de las causas etiológicas debemos saber que el 95% de los casos son “culturales” o ambientales, siendo el gran responsable el hábito alimentario, aunque también influyen en menor medida factores constitucionales, hereditarios y psicológicos. Por lo tanto una minoría de los pacientes tienen una causa orgánica, siendo la fisura anal, las malformaciones anorectales y la enfermedad de Hirschsprung las causas mas frecuentes.

Podemos llegar a un correcto diagnóstico:
A- Con una completa anamnesis que incluya lo cultural y ambiental familiar, y haga hincapié en la historia del hábito defecatorio desde el nacimiento (meconio), las características del mismo al tiempo de incorporación de los alimentos y el actual. Técnicas educativas de esfínteres (edad de retiro voluntario o compulsivo de pañales). Tratamientos anteriores y tiempo de padecimiento. Frecuencia de consumo de diversos grupos de alimentos.
B- Con un examen físico cuidadoso y realizando exámenes complementarios cuando se sospeche causa orgánica.
En el Servicio de Gastroenterología del Hospital Sor María Ludovica utilizamos una hoja guía con aproximadamente 50 ítems seleccionados que nos dan además una orientación dietética y cultural del problema.

Creo conveniente además incorporar el uso de la Escala de Bristol, una guía útil para unificar y saber de que tipo de heces hablamos:
 Tipo 1: Bolas duras separadas, como nueces. (difíciles de pasar)
 Tipo 2: De la forma de una salchicha, pero con bultos
 Tipo 3: Como una salchicha, pero con grietas en la superficie
 Tipo 4: Como una salchicha o una serpiente, lisa y blanda
 Tipo 5: Bolas blandas con bordes bien definidos (pasadas fácilmente)
 Tipo 6: Bolas esponjosas con bordes indefinidos, heces pastosas
 Tipo 7: Aguada, sin trozos sólidos. Totalmente líquido

Cuando solicitar una Rx de abdomen simple de pie con inclusión de sínfisis pubiana?
Ante dudas en el examen físico, obesidad extrema. Rechazo del tacto rectal. Ampolla rectal vacía. Valoración de tratamiento en historia incierta.
Al alta si estuvo internado para desimpactar, para confirmar su limpieza completa.

Cuando solicitar una Rx. de abdomen con contraste rectocolónica?
Útil para evaluar ángulo recto anal. Búsqueda de zona de transición entre segmento agangliónico y el normal. Y de estenosis postoperatoria en Enfermedad Inflamatoria intestinal.
Otros estudios son la manometría, útil para orientación en el Hirschsprung y en reentrenamiento con técnicas de retroalimentación (biofeedback)

La presencia de las siguientes “Banderas rojas”, nos alertan la posibilidad de un proceso más severo que debemos investigar cuidadosamente, solicitando otros estudios:
Retardo pondoestatural, Vómitos, Distensión abdominal persistente, Dolor abdominal severo.

Antes de pasar a la terapéutica, creo conveniente recordar la asociación de la incontinencia fecal con la enuresis: la inestabilidad vesical diurna se corrige en un 100% tratando la constipación. Las infecciones urinarias recurrentes muchas veces desaparecen ante un tratamiento adecuado de la constipación. Por lo tanto es recomendable no tratar cada sistema individualmente o minimizar o trivializar las quejas gastrointestinales.

Cuál es el Manejo terapéutico de la constipación “Cultural o ambiental”?
Si hay lesión anal: dermatitis, fisuras, criptitis, celulitis perianal: tratarlas para evitar el ciclo dolor – retención - dolor.
Siempre iniciamos la educación conjunta de los padres y del paciente junto con medidas dietéticas, que siguen la Fórmula 4C – 4A - 5F:
Las 4 comidas diarias (4 Comidas), sin colaciones intermedias (4 Ayunos), con fibra en la dieta, firmeza en la aplicación, fe y fuerza para evacuar y aFecto para lograr los objetivos propuestos por todos (5F).

Es muy importante dedicarle tiempo a la consulta ya que de esto también depende la adhesión y el éxito del tratamiento.
Con respecto a la dieta indicada es fundamental especificar el tipo de alimentos y orientar sobre la preparación de los mismos: fomentamos la ingesta de panes integrales, verduras y frutas de estación, legumbres y granos acompañados de carnes y huevo y abundante ingesta de agua.
La ingesta de lácteos y derivados debe ser reducida a lo indispensable, desaconsejando el uso abusivo de quesos modificados o Yogures con fibras.
No olvidarse de un seguimiento cuidadoso y persistente y que se requiere al menos 6 a 12 meses para asegurar un resultado exitoso.
En pacientes alimentados a pecho que presenten deposiciones duras, fomentar el consumo de frutas y verduras en la madre, y de ser necesario utilizar lactulosa. En aquellos que reciben biberones, se puede utilizar en los mismos la asociación azúcar bifidogénico con lactulosa. El uso de supositorios (glicerina u otros) no es aconsejado.

En el caso de Megarrecto e incontinencias es necesario el cumplimiento de 3 fases:

Fase I: Desimpactación (3 a 5 días) enemas o polietilenglicol 3350 sin electrolitos.
Fase II: Mantenimiento (6 a 12 meses) Lactulosa, Bifidosa, OHMg , Psillium: solo si es necesario.
Fase III: Destete progresivo.
Seguimiento cuidadoso y persistente

Fase I: Limpieza/desimpactación (3-5 días) (elegir uno de los siguientes métodos)
A- Limpieza oral (preferible) para los pacientes mayores de 4 años
- Polietilenglicol 3350: 0,25-1,5 g / kg / día en dosis divididas dos veces al día (para desimpactación, 1-1,5 g / kg / día durante 3 días)
- Hidróxido de magnesio 60 ml cada 12 horas por 3 dosis
- Polietilenglicol : 17 g (un sobre) ó 1 cucharada llena en un vaso con 240 ml de agua en la mañana e hidróxido de magnesio, 3 cucharadas a la noche.
B- Enemas
Preferimos el uso de Solución salina normal (añadir 10 gr.de sal de mesa a 1 litro de agua de la canilla)
0-6 meses 120-150 ml
6-18 meses 150-250 ml
18 meses-5 años 300 ml
5-18 años 480-720 ml
El líquido del enema debe estar a la temperatura corporal y debe administrarse lentamente (más de 5 minutos) para evitar cólicos y fenómenos vagales (náuseas, palidez, vómitos). Podemos también utilizar una parte de esta solución y media de aceite o vaselina a retener 15 minutos. Se pueden repetir cada 12 o 24 horas. Se puede administrar mediante pera de goma o sonda Foley o similar.
También se pueden utilizar microenemas de solución hipertónica de Fosfato siendo estos más costosos e irritantes.
No usamos: Enemas de leche y melaza, de jabón, etc.
C -Lavado nasogástrico: método de desimpactación, de uso hospitalario.
Solución electrolítica de PEG por SNG 25 - 40 ml / kg / h
Fase II: Mantenimiento (6-12 meses)
1-Laxantes orales
- Polietilenglicol 17 g (1 cucharada) en 240 ml de agua
- Lactulosa 1-2 ml / kg / día. 1 o dos dosis diarias
- Hidróxido de magnesio 1-3 ml / kg / día o dos dosis diaria
2-Dieta rica en fibra
3-Aumento de la ingesta de líquidos (necesidad de líquido de mantenimiento calculado por peso del niño)

4-Educación: Mediante la misma establecer un horario de ir al baño a diario 20 minutos después de las comidas aprovechando el reflejo gastrocólico. Evitar castigos o la vergüenza. Fomentar el ejercicio regular, desalentando el sedentarismo.

Fase III: Destete
1-Disminución gradual de los laxantes
2-Continuar dieta alta en fibras, ingesta adecuada de líquidos, y modificación de la conductas.

Consulta con salud mental, cuándo?:
Sólo ante trastornos psicoemocionales o sospecha de los mismos o tras fracaso de la terapéutica de la constipación asociada a Incontinencia fecal.
Resumiendo, como podemos constipar a un niño?
No dándole una alimentación completa, armónica y con fibra.
Estimulándolo a consumir alimentos de acuerdo a las modas o publicidades televisivas.
Intentando crear un hábito diario precoz “voluntario” para algo que es “involuntario”.
Intentando estimular o regular según las estaciones la maduración de esfínteres que maduran solos y a su debido tiempo.
Creyendo y haciéndole creer que solo jugando con plastilinas o visitando a un psicólogo, hará caca maleable en el lugar adecuado. Y que con calendarios, premios y chantajes, se puede solucionar su problema.

Dr. Sandro Walter Miculan

Faceta del pediatra por el Dr. Luis Fumagalli

Faceta del pediatra
Vivencias de un pediatra personal*

Hay cuatro momentos en la vida de las personas:
el de aprender a hacer, el de hacer,
el de enseñar a hacer y el de dejar de hacer.
Jaume Soler

Hay muchos modos de practicar la medicina y muchas maneras de practicar la pediatría. El estilo de cada hombre tiene algo valioso que ofrecer.

Las siguientes son observaciones surgidas luego de 33 años de práctica ininterrumpida cuidando la salud de niños en la ciudad de La Plata.

El pediatra personal es un especialista en la asistencia de niños, provisto de conocimientos y habilidades básicas y una fina sensibilidad en el manejo de las relaciones humanas que le permite crear y conservar relaciones terapéuticas. Conoce el medio en el cual sus pacientes nacen, tiene registro acerca de su crecimiento y desarrollo, es apto en el diagnóstico y el tratamiento de sus enfermedades, diestro para descubrir inmediatamente y tratar cualquier complicación posible.

Conoce cómo se manejan los padres de sus pacientes bajo tensión, y evalúa la validez que ellos hacen acerca de la salud de sus hijos. Sabe que debe diagnosticar a la luz de dos gravedades: la del sentir y la objetiva.

Conoce el papel peculiar en lo que se refiere a brindar asistencia médica amplia y sabe que es considerado como el médico generalista de la etapa de la vida que incluye el período neonatal, la niñez y la adolescencia.

Tiene la confianza de sus colegas y sus pacientes.

Con los años se transforma en un artesano, que escuchando a la familia encuentra el camino más corto y menos traumático que lleve al niño hacia su máximo potencial de salud.

Sabe que el arte para atender al paciente afecta la imagen que éste tiene del médico más que la calidad técnica de la atención, e incluso sabe que, aun siendo ésta técnicamente excelente, si no hay arte en la atención el paciente la percibe como de baja calidad.

Apunta George Gadamer en El estado oculto de la salud: “Es muy conveniente tomar conciencia de las diferencias existentes entre la medicina científica y el verdadero arte de curar… el conocimiento en general se puede aprender, el segundo aspecto, en cambio, sólo puede adquirirse a través de la propia experiencia y del propio razonamiento, y va madurando con lentitud.”

Estas son conjeturas que es comprensible hacer acerca de cualquier pediatra adecuadamente adiestrado, maduro y experimentado, y es el resultado de una construcción que demanda un esfuerzo sostenido.

Resulta necesario haber tomado conciencia de la necesidad de construirse, de verse a uno mismo como un esbozo de médico abierto, un ser sin terminar, un producto no acabado y, por lo tanto, en transición hacia una mayor perfección

Estimulado y guiado por docentes e instructores cada uno emprende esa aventura, inexcusablemente individual de hacerse pediatra personal.

Es obvio que ese proyecto no puede concretarse por completo en el lapso tan fugaz de que disponemos para intentarlo en la residencia.

¿Cuál es la tarea de un pediatra personal?

La principal es el cuidado de la salud, centrando su accionar en la supervisión del crecimiento, desarrollo y nutrición, el manejo ambulatorio de enfermedades agudas casi todas leves y alguna moderada, educación para la salud y nueva morbilidad (salud bucal, salud mental, comportamientos indeseados, trastorno de comportamiento de los padres, entrevista antenatal, síndrome del niño vulnerable, etc, etc, etc.)

El eje de esta tarea es la estrecha relación médico-paciente-familia; esta depende de múltiples factores inherentes a la familia pero siempre requieren del médico cosas tales como: honestidad, paciencia, destreza, discreción, conocimiento, afecto, interés en lo que le pasa al niño, deseo de escuchar y comprender.

El vínculo médico paciente pediátrico, al igual que el vínculo madre-hijo es asimétrico y funciona como un sistema continente/contenido: cuando el dolor, el sufrimiento, la enfermedad superan al paciente (alude a la mamá casi siempre) lo “desbordan”, el pediatra puede contenerlo facilitando una trasvasación del sufrimiento, haciéndose cargo de lo doloroso y prometiendo alivio.

¿Qué debe hacer para mejorar su tarea cotidiana?

Debe revalorizar el vínculo, no olvidar la esencia, sabiendo que la base del curar está dada por el vínculo médico paciente.

Debe optimizar el vínculo, para ello no necesita una alta tecnología. El gran médico español Gregorio Marañón decía: “Para hacer medicina sólo se necesitan dos sillas, hagamos sentar a nuestros pacientes”. Lo fundamental es una palabra, un gesto, un silencio compartido o el crear un espacio.

Nos recuerda Osvaldo Blanco en su reveladora conferencia Papel del pediatra general: “El vínculo era el recurso más importante y a veces el único disponible en los orígenes de nuestra profesión. En los últimos años aparecieron valiosas tecnologías que permiten prevenir y curar más eficientemente, sin embargo al mismo tiempo que se ha endiosado esa nueva tecnología, se ha desertado progresivamente de la tecnología fundacional de la medicina, que es el encuentro y la comunicación del médico con sus pacientes. A veces la tecnificación enceguece por su brillo y desdibuja valiosos aspectos de la atención médica”

¿Cuál es su orientación?

El pediatra personal ha elegido trabajar exclusivamente con niños y para el bien de los mismos, dirigiéndose hacia la peculiaridad de éstos y también de la enfermedad, confiando en que dispone de la pericia profesional para manejarse prudentemente. Sabe que la consulta pediátrica, según las características del examen que se haya de practicar y según la edad y la sensibilidad del niño, encierra frecuentemente una cuota de agresividad. Disminuir o neutralizar el temor a la agresión debe ser un comportamiento permanente del pediatra. Al temor no se lo vence necesariamente con explicaciones racionales, sino con una clara demostración de cariño, de comprensión y de adecuada protección. Sabe que a veces hay que circunscribirse a someras revisaciones, certificar la patología aguda de tratamiento imperioso y suspender el examen.

Para convertirse en el pediatra personal de una familia y servir al niño durante largo tiempo se necesita construir confianza, respeto, un camino común, una historia en la que los dos se necesiten.

Nos apunta con claridad Sergio Sinay en Diálogos del alma: “La confianza como el amor no se construye en un instante, es una flor delicada que tarda en florecer. No hay confianza donde previamente no hubo diálogos, miradas, silencios compartidos. Se edifica ladrillo a ladrillo, acto tras acto. No está en los vínculos como punto de partida más allá de que tengamos el deseo o la intuición de confiar. Se trata mejor de un punto de llegada convergente; no se construye con el deseo o la voluntad de una sola persona, necesita de dos o de todos los que estén involucrados en el vínculo”.

Se requiere presencia, buena fe, compromiso y trabajo. La confianza no nace cuando el destino toca con una varita mágica a un médico y un paciente.

¿Cuáles son sus finalidades?

Con el tiempo se desplaza el enfoque primario de tratar la enfermedad al de prevenirla, detectando y enfocando con medidas preventivas y prospectivas los riesgos en salud precursores potenciales de enfermedades y problemas.

Brindar diagnóstico y tratamiento de óptima calidad es el segundo objetivo.

¿Cuáles son sus funciones?

Función de pilar: sobre todo en situaciones críticas, con su acción o por simple presencia, debe ser capaz de amortiguar los movimientos, casi siempre bruscos, que las crisis plantean.

Función normatizadora: desde la visión de la familia está capacitado para trazar una línea divisoria normal/anormal, salud/enfermedad.

Finalmente tiene la función de mediador entre la “cultura médica” a la que la comunidad le permitió acceder y la “cultura no médica” de la comunidad a la que pertenece.

Este mediar implica varios pasos:
1) disponibilidad para ver, escuchar y sentir.
2) Un aguzado espíritu crítico para decodificar lo que ve, escucha o siente.
3) Agrupar, jerarquizar y construir esos datos para llegar a un diagnóstico.
4) Usar la actitud, la palabra y los medicamentos en las dosis necesarias para prevenir o curar.

¿Cuáles son sus valores?

Dedicación al servicio: es éste un requisito indispensable que precede a las ambiciones hospitalarias, académicas y de investigación.

Disponibilidad: “Una de las funciones más importantes del pediatra es tener el auto estacionado en la puerta de su casa. La gente sabe así que puede contar con él.” Esta vieja aseveración, usada como metáfora de la disponibilidad emocional que el médico personal debe tener en relación a los pacientes que le solicitan ayuda, tiene vigencia todavía. Se debe prestar el oído, la atención, el tiempo, y los conocimientos cada vez que nos sean requeridos.

Maestro: para el pediatra personal enseñar es un servicio que agrada, desarrolla confianza y seguridad en los pacientes, y hace la consulta mucho más fácil para ellos y menos cargada de ansiedad. Ayudar a los padres a comprender la fiebre como síntoma y no temerle, conocer los accidentes e intoxicaciones y cómo prevenirlos se cuentan entre las cosas que diariamente enseña el pediatra personal.

Terapeuta: En cierta medida realiza psicoterapia con la anamnesis, en examen físico prolijo y una actitud comprensiva. A su vez la demostración de competencia y habilidad para obtener datos completos para el diagnóstico es en si mismo de apoyo psicológico.

Comunicación: debe ser considerada un ingrediente principal en el cuidado médico pediátrico. Se debe prestar especial atención a escuchar, educar para la salud, hablar en lenguaje llano, aclarar indicaciones, alentar, tranquilizar, explicar y ser receptivo a preguntas.

Cuando la comunicación es efectiva mejora la comprensión de las enfermedades, la satisfacción y la adherencia a los tratamientos.

Lentitud: como en tantos otros aspectos de la vida lo más rápido no es siempre lo mejor. Incorporar a nuestra tarea algún espacio para lo lento no solo es hermoso. También es sensato y hasta juvenil.

Calidez: el pediatra y filósofo colombiano Francisco J. Leal Quevedo nos advierte “El acto médico de calidad debe ser cálido, el calor se transmite solo por contacto. La verdadera calidez es empatía y viene de adentro, es centrífuga. La calidez es parte del acto médico y no es un hecho sino un valor”.

Coordinar servicios: asume la responsabilidad profesional de las actividades combinadas de muchos especialistas cuando sean necesarios.

Comencé a disfrutar de la pediatría personal cuando percibí el valor terapéutico de las palabras bondadosas, consoladoras y honradas dichas a los padres. Pueden tolerarse las llamadas telefónicas nocturnas al parecer inútiles si uno aprecia el efecto calmante de sus comentarios en los padres preocupados, que excede, con mucho, a la potencia de los tranquilizantes.

Al poco tiempo de terminar la residencia tuve la inmensa fortuna de conocer al Dr. Luis García Azzarini, luego el privilegio de ser su amigo y compartir momentos inolvidables. Debo decir con orgullo que ha sido mi verdadero mentor como pediatra personal y sin lugar a dudas el mejor de los nuestros.

En “Recordar el pasado para afirmar el porvenir” su compañero y reconocido médico de niños, el Dr. Roberto Mateos, lo evoca así: Pediatra sensible, convencido de la necesidad ineludible que el médico de niños debe dedicar su vida al cuidado de la salud de la infancia y así lo hizo; utilizando sus propias palabras… “hasta el último suspiro”.
Creador de un estilo en el ejercicio de la pediatría que por aquellos años (comienzos de los 70) no existía, compañero afectuoso de los niños y consejero comprometido de los padres, fue el primer profesional médico en recibir con un cariñoso beso a los pequeños pacientes y a los padres.
Poseedor de una gran capacidad de observación y una rapidez casi sobrenatural para detectar precozmente los problemas graves de salud de los niños que asistía. Siempre comentaba: “yo soy apenas, si algo soy, un pediatra”.

Es básicamente “la camiseta” de Luisito la que luzco orgulloso y me orienta desde siempre en el ejercicio diario.

Luis Fumagalli**

*Este artículo fue publicado en la sección Los Maestros de la Revista Ludovica Pediátrica Vol. 11 – N°4 – Verano 2009 (es reproducido con permiso del Comité Editorial de la Revista).

**Médico Pediatra

Becas otorgadas por SAP Entidad Matriz

La Filial contará con 5 becas para sus socios otorgadas por Entidad Matriz, para los siguientes eventos a desarrollarse en el 2do semestre del año:

-7mo Congreso Argentino de Salud Integral del Adolescente.
1 al 4 de septiembre de 2010. Mar del Plata.

-1er Congreso Argentino de Neonatología.
29/9 al 2/10. Ciudad de Buenos Aires.

-5to Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria.
17 al 20 de noviembre de 2010. Ciudad de Buenos Aires.

Para más información, comunicarse con la Secretaría.

Curso de Actualización en Pedatría Ambuatoria 2010. IDIP. SAP La Plata

Exámen final del curso

El examen se enviará vía mail el día 8 de julio.
Para acceder a rendir el exámen, se deberá cumpir con el 80% de asistencia al curso (7 clases).
El tiempo para rendir el exámen es de 15 días.
Luego se avisará vía mail cuándo podrán pasar a retirar los diplomas.

Comité Nacional de Infectología. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría para la indicación de la vacuna contra la Influenza. Mayo 2010.

Para acceder al material publicado en el Portal de la Sociedad Argentina de Pediatría, acceda desde el siguiente enlace http://www.sap.org.ar/docs/Vacunacion_Influenza_SAP_2010.pdf

Bronquiolitis en el Recién Nacido. Actualización.

Bronquiolitis en el Recién Nacido. Actualización.
Dra. Analía Artuti
Dra. Marta Vinuesa

DEFINICIÓN
Afección viral de tracto respiratorio inferior en niños menores de 2 años. Caracterizado por inflamación aguda, edema y necrosis de células epiteliales obstruyendo la pequeña vía aérea, aumentando la producción de moco y broncoespasmo.

OBJETIVOS
Es un desafío para el médico que atiende pacientes con afección respiratoria:
a) Identificar los factores de riesgo tanto del niño como del medio, que pudieron llevarlo a padecer enfermedad grave evitando retrasos en la internación y tratamiento.
b) Realizar correcto diagnóstico valorando síntomas y signos clínicos. Correcta utilización del puntaje clínico (Score de TAL)
c) Decidir la necesidad de internación valorando los puntos a y b en cada paciente.
d) Instaurar tratamiento correcto teniendo en cuenta las recomendaciones generales y la aplicación a cada caso en particular.
e) Realizar el seguimiento durante la enfermedad, la internación , anticipar y tratar adecuadamente las complicaciones, evaluar la mejoría y el momento adecuado para el alta. La conducta durante la internación será adoptada según las normas de cada Unidad Neonatal.

EPIDEMIOLOGÍA
Predominio estacional en otoño-invierno. El 35% de los recién nacidos (RN) pueden requerir terapia y asistencia respiratoria mecánica (ARM).
En prematuros y niños con broncodispasia (BDP) las hospitalización puede ser superior al 10% y aquellos con cardiopatía congénita tienen una mortalidad del 37%.
En el niño menor de 3 meses la tasa de letalidad es máxima (nacidos con peso inferior a 1500grs: tasa 30/100000 nacidos vivos). También es mayor en este grupo la aparición de insuficiencia respiratoria, apnea y neumotórax. La hospitalización es mas larga y la posibilidad de infección bacteriana grave está en cifras de 13,3% en comparación con los 1,6% al 7% observado en diferentes series para niños mayores de 28 días.

Los anticuerpos séricos contra virus sincicial respiratorio (VSR) parecen ofrecer cierta protección contra la infección durante la lactancia en hijos de madres con niveles altos de anticuerpos.
Las reinfecciones son frecuentes a lo largo de toda la vida, pero revisten menor gravedad.

ETIOLOGÍA
#VSR: 70% especialmente en invierno.
#Adenovirus
#Parainfluenza 1, 2 y 3
#Influenza A y B
#Rinovirus
#Metapneumovirus

VSR: se trasmite fácilmente por secreciones contaminadas, ya sea por contacto directo o fomites. La trasmisión en pacientes internados es facilitada por las manos del personal. El virus se elimina por secreciones durante 3 a 8 días y esto es mayor aún en niños pequeños e inmunocomprometidos.

FISIOPATOLOGÍA
La infección viral produce una respuesta inflamatoria intensa en la pequeña vía aérea que conduce a edema y necrosis del epitelio respiratorio y su descamación en la luz bronquial con su consecuente obstrucción. Pequeñas alteraciones de la vía aérea producen grandes aumentos en la resistencia. Algunas vías aéreas están parcialmente obstruidas, con alteración del flujo aéreo normal y atrapamiento aéreo distal, alternando con zonas completamente obstruídas produciendo atelectasias. La presencia de atelectasias favorece los shunts intrapulmonares
Por lo tanto se produce alteración del intercambio gaseoso, con hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas que se corrige rapidamente con la administración de oxígeno.

EVALUACIÓN
a) Valorar factores de riesgo
Huesped
 Falta de lactancia materna
 Prematurez/ bajo peso al nacer
 Trastornos neurológicos/ malformaciones múltiples
 Desnutrición/inmunodeficiencias
 Cardiopatías congénitas
 Enfermedad pulmonar crónica
Medio
 Hacinamiento / Necesidades básicas insatisfechas
 Época invernal
 Epidemiología positiva para infecciones respiratorias agudas
 Concurrencia a guardería
 Colecho
 Hijos muertos menores de 1 año
 Vacunación incompleta en los convivientes
 Posibilidad de realizar tratamiento domiciliario
 Madre analfabeta/adolescente
 Contaminación ambiental
 Contaminación domiciliaria: humo de tabaco, calefacción con biomasa.

INTERROGAR ESPECIFICAMENTE
 Lactancia materna
 Nivel de instrucción/edad materna
 Control del embarazo, tiempo de ruptura de membranas ovulares
 Patología durante el embarazo. Infección urinaria materna no tratada
 Epidemiología positiva para infecciones respiratorias agudas
 Condicion social y características de la vivienda (recursos, personas por habitación, tipo de calefacción, contaminación domiciliaria)
 Edad gestacional (<37 semanas).
 Internación en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
 Requerimiento de O2 o ARM
 Reflujo gastroesofágico o trastornos succión/deglución
 Hipertensión pulmonar
 Uso de medicación: inotrópicos, diuréticos en insuficiencia cardíaca congestiva
 Disponibilidad de acceso rápido al centro de salud con periodicidad (distancia entre el domicilio y el centro de salud)

b) Clínica
Pródromos: 1 a 3 días de duración, caracterizado por rinorrea, tos, fiebre.

Período de estado: sintomas de obstrucción bronquial, taquipnea, sibilancias, retracciones intercostales y subcostales, sibilancias, rales y tos. Apnea forma de presentación frecuente.

Score de TAL modificado

(#) FR 50x' Normal en el RN
(*) FC 140x' Normal en el RN

LEVE < o = 4
MODERADA 5-8
GRAVE 9-12

#En el Recién Nacido el uso de músculos accesorios se agota rápidamente contribuyendo a la acidosis metabólica, siendo más rápida la aparición de cianosis.
#Se recomienda tomar la Frecuencia Respiratoria durante 1 minuto.
-Valorar el impacto de los signos y síntomas respiratorios sbre la posibilidad de alimentarse y mantener la hidratación.
-Se recomienda utilizar el valor de la saturación periférica de O2 obtenido por oximetría de pulso y correlacionarlo con la clasificación clínica.

VALOR DE LA SATUROMETRIA
LEVE: saturación periférica mayor de 95%
MODERADA: saturación periférica de 91 a 94%
GRAVE: saturación periférica menor de 90%

Escala de gravedad de bronquiolitis neonatal (modificado de H. Gonzalez)

Se considera leve, moderada o grave si algún parametro alcanza el grado correspondiente en su peor momento evolutivo.
Solamente la forma leve se considera de manejo ambulatorio.

PLAN DE ATENCIÓN INICIAL DEL RN CON BRONQUIOLITIS

Forma Leve
Interrogatorio: sin factores de riesgo, Score de TAL < 4y Saturación igual o mayor a 95%: Manejo ambulatorio con Pautas de Alarma e indicación de control a las 24hs.
No son necesarios estudios complementarios (Laboratorio, Rx).

Forma Leve
Interrogatorio: con factores de riesgo
Cuando se identifican factores de riesgo relacionados con el RN, SE RECOMIENDA DERIVAR PARA INTERNACIÓN en Servicio de Neonatología.
Si se identifican factores de riesgo relacionados con el medio familiar/ ambiente, VALORAR QUE PUEDE INDICARSE PARA MEJORAR LAS CONDICIONES (ej: ventilación, no fumar, insistir sobre lactancia materna, apoyo familiar en caso de madre adolescente , etc).

Forma Moderada
En centro de prehospitalización o consultorio:
Paso 1
#Verificar permeabilidad nasal
#Aspirar secreciones fluídas
#Fluidificar con solución fisiológica las secreciones espesas y aspirar
#Reevaluar TAL y Saturación de O2 (dentro de la 1ra hora)

#Reevaluar TAL y Saturación de O2 (dentro de la 2da hora).

Con mejoría luego del Paso 2 : tratamiento ambulatorio
Sin respuesta (desaturación de O2 , FR > 70 x´): se interna

Forma Moderada
Con factores de riesgo: se interna.

Forma Grave
Se interna.

TRATAMIENTO

Ambulatorio:
Paso 1
#Verificar permeabilidad nasal.
#Aspirar secreciones fluídas.
#Fluidificar con solución fisiológica las secreciones espesas y aspirar Si se dispone, usar solución de cloruro de sodio al 3%.
#Posición semisentada y evitando la flexión del cuello para mejor permeabilidad de vía aérea.
#NO recomendar nebulizaciones, vapor u otros medicamentos (por peligro de quemaduras, no tiene beneficio probado, puede causar irritación de la vía respiratoria, contribuyen al aumento de las secreciones).
#Si hay fiebre (> de 38° axilar) utilizar paracetamol 2 gotas/Kg vía oral y consultar a las 4 horas nuevamente.
#Fraccionar la alimentación: ofrecer tomas más breves y frecuentes, con descanso durante las mismas, luego de despejar las narinas y con el bebé semisentado.
#Realizar las maniobras mencionadas en el centro de prehospitalización junto con la madre y verificar la comprensión antes del egreso.
#Dar pautas de alarma:
-Dificultad de alimentarse o dormir.
-Tos en accesos o ahogos.
-Fiebre.
-Aumento de la dificultad para respirar
-Cambio de la coloración de la piel (palidez o cianosis)
#Indicar próximo control (fecha y hora)

Paso 2: Internación
#En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales debe internarse en incubadora a pesar de que no ofrece aislamiento respiratorio absoluto.
#Si la terapia neonatal lo permite, se debería ubicar las virosis respiratorias en una habitación o box separados del resto de los neonatos
#Mantener personal para atención exclusiva de estos neonatos separados del resto de los RN con otras patologías
#Saturometría por oximetría de pulso. Es de gran valor para detectar hipoxemia.

Radiología
Imágenes inespecificas; atrapamiento aéreo, infiltrados peribronquiales. La presencia de atelectasias se correlaciona con la posibilidad de bronquiolitis severa, las mismas se localizan en el lóbulo superior o medio del pulmon derecho.

Exámenes complementarios de laboratorio
El valor de hemograma es limitado pero puede ser de utilidad en la aparición de complicaciones o como indicador de infección bacteriana grave (valores <5000> 15.000 glóbulos blancos).
Es importante el valor de hemoglobina para determinar anemia.

Exámenes virológicos
Util para estudios epidemiologicos. Permite el aislamiento por cohortes.
Búsqueda de antígenos virales en secreciones nasofaríngeas por inmunofluorescencia (IFI).
En el caso de la forma de presentación apneica tener en cuenta descartar Coqueluche: Reacción en cadena de polimerasa (PCR).

Estado ácido-base
Está indicado en el RN con bronquiolitis moderada e hipoxemia, que requiere internación.
Tiene valor diagnóstico para detectar: hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica. Sirve como pronóstico para anticipar insuficiencia ventilatoria (aparición de hipercapnia mas acidosis mixta) y determinar la indicación de ARM.

En el RN con bronquiolitis grave, que con la implementación del tratamiento adecuado no responde se deberá descartar infección bacteriana severa (pancultivar).

TRATAMIENTO
a) Tratamiento de sostén
#Hidratación oral. Si se decide tratamiento ambulatorio, aumentar el número de tomas. Previo a la colocación de hidratación parenteral se puede implementar la alimentación por sonda orogástrica según saturación de oxígeno y FR.
#Hidratación parenteral. En pacientes con taquipnea superior a 60 x´ con el propósito de disminuir el riesgo de aspiración, el esfuerzo muscular y evitar la distension abdominal. Mantener balance adecuado de agua y electrolitos de acuerdo a cuantificación de ingresos/egresos, peso, valores de laboratorio.

b) Alimentación
Mantener siempre que sea posible la lactancia materna. Reforzar las indicaciones para una técnica adecuada: posición semisentada, destapar correctamente las narinas antes de la toma, descansar haciendo pausas durante la toma.
Si no es posible continuar con leche maternizada, también disminuyendo o fraccionando el volumen habitual.

c) Control de temperatura
En caso de fiebre (> 38° C) se puede utilizar paracetamol vía oral (1 a 2 gotas/kg)

d) Kinesioterapia
No es necesario utilizarla en forma rutinaria. No se han demostrado beneficios entre técnicas vibratorias o percutorias.
Se recomienda aspiración suave de las narinas para mantenerlas libres de secreción y mantener posición semisentada.

e) Oxigenoterapia
#La administración de oxígeno suplementario está indicada en aquellos niños previamente sanos, cuya saturación de oxígeno (SpO2) baja en forma sostenida por debajo de 92%.
#Acorta la evolución de la enfermedad.
#El oxígeno suplementario se mantiene hasta que los niveles de SpO2 sean sostenidos en 92% o más, desaparezcan los signos de dificultad ventilatoria y el RN se alimente normalmente.

Métodos de administración del O2:
1- Halo de oxígeno, que suministra flujos de 6 a 12 litros/min. El oxígeno necesita ser humidificado y calentado.
2- Cánula nasal: debe ser de tamaño adecuado, aporta bajos flujos de oxígeno (hasta 1litro/min), se deben mantener destapadas las narinas de secreciones para que sea efectiva esta forma de oxigenoterapia.
3- Mascarita de oxígeno: aporta flujos más altos de oxígeno que la cánula nasal y no necesita destapar las narinas en forma permanente
4- ARM: según indicación clínica o gasométrica.

Es adecuado controlar el suministro de oxígeno con saturometría, teniendo en cuenta aquellos factores que modifican la curva de disociación de la hemoglobina y la consiguiente entrega de oxígeno a los tejidos, tales como fiebre, acidosis, anemia, hemoglobinopatías.

f) Tratamiento farmacológico
#Beta 2 adrenérgico, si bien el uso es controvertido puede utilizarse en el manejo inicial de acuerdo con la experiencia clínica. Se recomienda usar salbutamol en aerosol o nebulizado en una prueba terapéutica; si no hay mejoría suspenderlo, y si hay respuesta continuar utilizándolo de la misma forma cada 4 a 6 hs con aerosol de dosis medida (200 mcg/dosis).

#Varios estudios indican el uso de adrenalina racémica en nebulización, pero no hay evidencia de que sea superior al uso de salbutamol.
#No está justificado el uso de anticolinérgicos como el ipratropio, ni tampoco la utilización de corticoides ya que está comprobado que no ofrecen ninguna mejoría en amplias series de pacientes evaluados.
#Furosemida aerosolizada: su uso no está recomendado debido a que los estudios no arrojaron resultados concluyentes.

g) Tratamiento antiviral
Ribavirina: su uso aporta escaso beneficio, tiene alto costo, dificultosa administración y riesgo de toxicidad para el personal.
Podría reservarse su indicación para casos especiales de insuficiencia respiratoria grave en pacientes con cardiopatía, DBP, fibrosis quística y prematurez.

h) Tratamiento antibiótico
Su indicación debe realizarse en pacientes con sospecha de infección bacteriana severa. Es frecuente encontrar infección bacteriana del tracto urinario en pacientes con bronquiolitis por VSR. El paciente menor de 28 días tiene mayor riesgo de infección bacteriana severa, por lo que se recomienda evaluar cuidadosamente la indicación de antibióticos.
En los casos en que se confirma Coqueluche se indica tratamiento con claritromicina a 15 mg/Kg/día cada 12 hs.

PREVENCIÓN
a) Inespecífica: reconocer los factores de riesgo y tratar de disminuir su impacto.
b) Específica:
1)Vacunación del paciente y fundamentalmente de sus convivientes.
2)Profilaxis con PALIVIZUMAB.
Es un anticuerpo monoclonal IgG que se une a la proteina F de VSR. Su administración es mensual durante la temporada de VSR a 15 mg/kg (5 dosis).
Produce disminución de las internaciones, acortamiento de la estadía, disminución de la utilización de oxígeno y protección por aproximadamente 20 semanas.
Está indicado en:
#Prematuros < de 32 semanas:
-Los menores de 28 semanas podrían usarlo durante el 1er año de vida.
-Los nacidos entre 29 y 32 semanas podrían usarlo durante los 1eros 6 meses de vida.
-En RN entre 32 y 35 semanas con facores de riesgo que los hagan más vulnerables a BQL grave.
-No está indicado en pacientes con cardiopatías congénitas ya que no fue seguro en las formas cianosantes.
3)Prevención de la transmisión intrainstitucional.
La transmisión intrahospitalaria coincide con la circulación viral en la comunidad.
El neonato es un paciente de alto Riesgo.
La transmisión es de persona a persona por medio de aerosoles, manos y objetos contaminados con secreciones.
Los aerosoles son pequeñas partículas menores a 5 milimicrones que quedan suspendidas en el aire y se trasladan por corrientes de aire (ej varicela, sarampión). Son producidas al toser, estornudar, sonarse la nariz o hablar. Requieren aislamiento respiratorio.
Las partículas mayores sedimentan rápidamente, no son vehiculizadas a más de 1 metro y requieren contacto cercano para transmitirse (ej adenovirus, influenza). Requieren precauciones de gota.
El VSR y el Parainfluenza se transmiten por contacto de manos u objetos.

Precauciones (Tipos de Aislamiento)
Habiéndose tomado conciencia de la dificultad en instrumentar el aislamiento estricto en nuestro medio hospitalario deberán extremarse las medidas de higiene como el lavado de manos antes y después de revisar pacientes o al manipular instrumental como medida para evitar la transmisión de VSR.
El uso de alcohol-gel ha sido demostrado como un factor que aumenta la adherencia al lavado de manos.
Estas recomendaciones deben ser también transmitidas a los familiares de los pacientes internados como medidas de precaución para evitar la transmisión entre pacientes.

CONCLUSIONES
1) Evitar internaciones innecesarias. Muchos neonatos con bronquiolitis pueden ser controlados en su domicilio ya que la enfermedad se resuelve de manera espontánea y tan sólo es necesaria la aplicación de algunas medidas generales.
2) No internar pacientes para estudios o prácticas programadas.
3) En lo posible, destinar otro sector para RN con infección viral que requieran internación, diferente al de los RN con cardiopatías, displasia broncopulmonar u otras patologías.
4) Concientizar a los padres en el alta de la maternidad sobre la importancia de la consulta precoz ante el RN con signos de dificultad respiratoria.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Necesitamos clínicos pediatras………

Necesitamos clínicos pediatras………Por Carlos González Landa

Como estudiante de medicina aprendí el arte de mirar, escuchar y tocar. Miré gargantas eritematosas y pultáceas, tímpanos despulidos y abombados, escleróticas amarillas, manchas café con leche. Escuché sibilancias y la cacofonía de los estertores respiratorios, el silbido de los murmullos mitrales, el gorgoteo intestinal. Toqué los bordes resbaladizos de bazos e hígados, la tersura de la piel de un lactante, la marmórea dureza de un cáncer….Actualmente, la complejidad creciente en fabulosa progresión geométrica puede decirse, somete al médico, especialmente a los que están en formación, a la necesidad de solicitar exámenes complementarios cada vez más sofisticados y en directa relación al lugar donde se estén formando. Pareciera que el diagnóstico se basa en tal o cual estudio: resonancia nuclear magnética para una cefalea aguda, pruebas funcionales respiratorias para hablar de asma, dosaje de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa para pensar en enfermedad celíaca, Score Z para evaluar el crecimiento, dosaje de interleuquina 6 (IL 6) para predecir el riesgo de padecer fibrodisplasia pulmonar……. Si bien es cierto que los avances científicos y tecnológicos contibuyen a “afinar” o certificar ciertos diagnósticos, no es menos cierto que la historia clínica basada en una cuidadosa anamnesis, un meticuloso examen físico y un ordenado razonamiento, siguen siendo el arma fundamental con la que cuenta el médico para ejercer su arte. Es coherente partir del enfermo y no de la enfermedad y de aquí, por un método de razonamiento y de síntesis, arribar al diagnóstico diferencial y etiológico del proceso que afecta al paciente.

Cuando llega el momento de elegir a qué vamos a dedicar nuestra vida profesional el tenor de adrenalina es muy elevado….Nos gusta el paciente crítico, el caso raro, el difícil, la actividad con vértigo….y nos lanzamos hacia las subespecialidades que implican desafíos horarios, prácticas invasivas, medicina de avanzada….y nos introducimos cada vez más en la complejidad específica, perdiendo muchas veces el panorama general. No es menos cierto que las diferentes subespecialidades son capaces de brindar satisfacciones intelectuales, científicas, prestigio y ventajas económicas.

Es bueno y necesario que existan cada vez mejores especialistas; pero….necesitamos cada vez más y mejores clínicos pediatras.

La pediatría ambulatoria y atención primaria de la salud sigue teniendo destino de cenicienta. Se trata de una actividad desvalorizada tanto por la sociedad como por la profesión medica. Sigue estando pendiente que el cuidado integral de la salud de los niños centrado en sus necesidades físicas, emocionales y dentro del ámbito irremplazable de la familia, se desarrolle como una actividad valorada por todos.

Necesitamos pediatras que sean capaces de:

-Identificar las vulnerabilidades biomédicas y psicosociales específicas que permitan ayudar al niño y a su familia a mantener la salud.

-Realizar medicina preventiva para el paciente y su entorno.

-Resolver los trastornos del niño que motivaron la consulta, o derivar oportunamente, cuando ello no fuera posible.

-Calmar la ansiedad de los padres, generada por la existencia de un problema cierto, fantasmas de la inexperiencia, y muchas veces contribución de los “opinologos” de adentro y de afuera que interfieren hasta con los lineamientos del médico de cabecera.

-Contener al niño y su entorno en el manejo de las situaciones agudas y crónicas y de esta manera evitar tratamientos innecesarios, peregrinaciones estériles e internaciones riesgosas.

-Contribuir íntegralmente con la crianza de los niños con compromiso, dedicación, presencia y disponibilidad de tiempo……mucho tiempo.

-Tratar y supervisar como médicos de cabecera las enfermedades crónicas en forma ambulatoria, y estar preparados para integrar equipos interdisciplinarios de trabajo cuando las circunstancias lo requieran.

-Asesorar y acompañar a los padres para que los hijos puedan vivir la adolescencia como una etapa evolutiva particular y no como fuente de conflictos y problemas.

-Reconocer el momento adecuado para el desprendimiento (en algún momento lamentablemente dejan de ser niños) y saber que puede ser distinto en cada paciente.

-Ser referente de la familia para la salud.

Aprender sobre los pacientes: tal era el mensaje de nuestra formación medica. Pero aprender de los pacientes y sus padres fue un aspecto de mi formación que vino mucho después. Escuchen a sus pacientes, dejen que ellos les enseñen. Para adquirir sabiduría deben seguir siendo estudiantes.

Nuestra región esta llena de grandes pediatras que nos mostraron y nos muestran el camino. La mayoría de ellos sin ruido, con humildad, compromiso y mucho esfuerzo. En sus hospitales, salas periféricas y consultorios privados, haciendo de esta actividad una hermosa “forma de vida”, sacrificando muchas veces parte de la propia y regalando arte, ciencia y sonrisas a quienes lo requieren. Sería imperdonable para un pediatra en formación, que pasaran junto a uno de ellos, y no aprovecharan para “sacarle” algo de lo mucho que tienen para dar.

Dr. Carlos Gonzalez Landa
Clínico Pediatra

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A partir del mes de junio y con caracter mensual, publicaremos un tema de actualización en pediatría ambulatoria, en formato de editorial.

Atte.
Rodrigo Matamoros.
Secretario General.

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